Gastroenterologia

IMPOTENZA E GASTROENTEROLOGIA

Il paziente con problemi di impotenza si rivolge quindi più spesso all’urologo-andrologo o agli specialisti in sessuologia clinica che, attraverso una accurata indagine anamnestica, una visita completa, e gli opportuni accertamenti, ricercano i segni suggestivi di patologie dell’apparato genitourinario, della sfera psico-sessuale ma anche di altri apparati distanti allo scopo di impostare il programma terapeutico più appropriato. 

Possono emergere così alterazioni o segni di una malattia sistemica (diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie vascolari, alterazioni endocrinologiche complesse) o di organi ed apparati apparentemente non strettamente collegati con la sfera sessuale quali l’ apparato digerente ed il fegato, fino ad allora ignoti al paziente e di cui si rende necessario stabilire la precisa responsabilità nel determinare il disturbo oggetto delle indagini.
E per quanto concerne i disturbi riferibili alla patologia dell’ apparato digerente, del fegato e del pancreas, tipicamente di competenza dello specialista gastroenterologo, va tenuto presente che questa è molto frequente e figura, nelle statistiche, tra le principali cause di morte e di inabilità potendo costituire perciò, nel paziente affetto da impotenza, un reperto solo “occasionale”.
Infatti i dati epidemiologici indicano che il 7% della popolazione “sana” accusa rigurgiti acidi (sintomo tipico della malattia da reflusso gastroesofageo) tutti i giorni, ed il l5 % almeno una volta al mese; dal48 al 79% delle donne in gravidanza presenta questo disturbo. Circa il 25-30% della popolazione soffre di “cattiva digestione” (dispepsia) per periodi prolungati nell’arco della propria vita ed il 10% dell’umanità sofrirà durante la propria esistenza di ulcera. Fino al 50% ed oltre dei soggetti che vivono nei paesi industrializzati è portatore dell’Helicobacter Pilori, che viene attualmente considerato uno dei principali fattori di rischio per la gastrite cronica, l’ulcera duodenale e forse per le neoplasie dello stomaco. Almeno il 2% soffre di stitichezza cronica severa ed il 14% delle donne soffre di “colite spastica”.
L’elenco potrebbe continuare, con dati che lascerebbero sicuramente stupiti molti Poiché la frequenza della patologia gastroenterologica è così elevata, l’associazione con patologie o fenomeni a prima vista non collegati, come l’ impotenza maschile, è possibile e può essere del tutto casuale, ma comunque “degna” di attenzione e di approfondimenti. D’ altra parte malattie internistiche che non interessano primitivamente l’ apparato gastro-enterico, o neurologiche in grado di provocare secondariamente impotenza maschile (il diabete, le lesioni dell’ encefalo e del midollo spinale), possono comprendere, tra i loro sintomi, disturbi riferibili al tubO digerente (nausea, vomito, disturbi dell’ alvo e dei meccanismi dell’ evacuazione, ecc) di cui si rende necessario un corretto inquadramento.
Inoltre è noto il ruolo svolto dallo stress e dai fattori psicologici nella patologia del tubo digerente: gli stessi elementi possono costituire lo sfondo e la causa comune dei disturbi digestivi e dell’impotenza.
Spesso, infine, poiché la patologia dell’apparato digerente ha un andamento cronico, con periodi di remissione e di riacutizzazione, oppure un andamento progressivo ed invalidante, non è infrequente che, per il deterioramento delle condizioni generali, o per l’innesco di serie problematiche neuropsichiatriche (ansia, depressione ecc) il paziente gastroenterologico subisca interferenze di tipo aspecifico con funzioni diverse da quelle digestive, comprese quelle della sfera sessuale e riproduttiva, che, nel maschio, possono comprendere la perdita di libido o l’impotenza.
Fin qui si è detto delle associazioni casuali tra la patologia dell’apparato digerente e la sfera sessuale. Ma è anche possibile che il disturbo sessuale o riproduttivo sia effettivamente secondario ad una malattia dell’apparato digerente.
Ciò si può verificare per interferenze con i processi di digestione e assorbimento dei precursori delle sostanze ormonali deputate al mantenimento delle funzioni sessuali, peralterazioni del loro metabolismo nel fegato, o per la difettosa sintesi epatica delle proteine vettrici degli ormoni sessuali nel circolo ematico, o per effetti secondari di terapie farmacologiche o chirurgiche di malattie gastroenteriche, o per lesioni che anatomicamente si estendono dall’ apparato digerente agli organi genitali attigui.
La consulenza gastroenterologica risulta quindi, a volte, indispensabile per la corretta gestione di problematiche sia della sfera riproduttiva femminile (disturbi gastroenterici collegati con il ciclo mestruale, epatopatie coincidenti o esclusive della gravidanza. diagnosi e trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali in gravidanza. infertilità nel corso di patologie croniche epatiche e gastrointestinali) che di quella maschile (impotenza e infertilità nel corso di epatopatie croniche e di malattie del tubO digerente).
E’ noto da molto tempo che i soggetti affetti da grave insufficienza epatica secondaria alla cirrosi alcolica e all’ emocromatosi, ed i soggetti dediti all’abuso di alcool pur in assenza di significative lesioni epatiche, presentano un complesso di alterazioni ormonali dell’ asse ipotalamo- ipfisi- gonadi che provocano, nei maschi, ginecomastia (aumento di volume delle ghiandole mammarie), ipotrofia testicolare, alterazioni della spermiogenesi, riduzione della libido e impotenza. Tali alterazioni possono essere presenti fino nel 70-80% dei pazienti con epatopatia cronica alcolica.
I segni clinici che possono far sospettare la presenza di una patologia epatica correlata all’ abuso di alcool sono il colorito itterico (giallo) della cute, delle mucose, degli occhi e delle urine, il prurito generalizzato con le conseguenti lesioni da grattamento, l’ eritema palmare (arrossamento del palma delle mani), la presenza di ectasie capillari cutanee prevalenti al volto ed al tronco (spider naevi), la tendenza al facile sanguinamento gengivale e cutaneo anche spontaneo (ematomi ed ecchimosi spontanee o per traumi di lievi entità con manifestazioni che vanno sotto il nome di porpora), le alterazioni degli annessi cutanei (unghie, peli), la riduzione del pannicolo adiposo e delle masse muscolari, l’ aumento di volume e di consistenza del fegato e della milza, il versamento di liquido nella cavità peritoneale (ascite) e la ritenzione idrica delle estremità.
In presenza di questi segni alcuni tests principali di laboratorio possono confermare il sospetto di epatopatia e precisarne la causa (determinazione del volume eritrocitario, conta delle piastrine, transaminasi sieriche, gamma GT – tipicamente alterate anche negli stadi iniziali dell’ epatopatia alcoolica -fosfatasi alcalina, bilirubina totale e frazionata, elettroforesi delle proteine seriche, test della coagulazione, determinazione del ferro, della transferrina satura e della ferritina, marcatori virali delle epatiti B e C, dosaggio di alfa-1-antitripsina, cupremia, ceruloplasmina e degli autoanticorpi-antinucleo, -antimitocondrio, -antimuscolo liscio antiantigene comune fegatorene – dosaggio di alfa feto proteina).
L’ ecotomografia addominale, l’ eco-doppler del fegato, ed eventualmente la biopsia epatica possono confermare ulteriormente la diagnosi e fornire preziose informazioni anche prognostiche. Confermata la diagnosi esistono possibilità terapeutiche la cui discussione esula gli scopi di questa trattazione, in grado di migliorare la prognosi e la qualità di vita del paziente.
I pazienti affetti da morbo celiaco o da altre sindromi di malassorbimento (patologie di natura complessa con alterazioni dell’ epitelio assorbente intestinale) possono manifestare disturbi della sfera riproduttiva (amenorrea e infertilità nella femmina, impotenza e infertilità nel maschio), sia per gli effetti della grave denutrizione, sia per probabili alterazioni, secondarie alla malattia stessa, dell’asse ormonale ipotalamo-ipofisi-gonadi. Il morbo di Crohn (malattia infiammatoria cronica intestinale che può colpire segmenti del tenue o del colon o di entrambi e che provoca diarrea, occlusioni intestinali, sanguinamenti dal retto, febbre, dolori addominali, calo di peso, e manifestazioni extra intestinali), può complicarsi con lesioni perianali e pelviche che possono provocare disturbi della sfera genitale sia nella femmina che nel maschio (impotenza per lesione delle strutture nervose preposte all’erezione).
Anche le amputazioni chirurgiche del retto, ed in generale gli interventi della pelvi possono interessare le strutture nervose deputate alle funzioni sessuali e possono comportare problemi psicologici (dovuti al confezionamento di ano artificiale) al compimento dell’ atto sessuale. Talvolta anche alcuni farmaci utilizzati nel trattamento di affezioni dell’apparato digerente e del fegato possono provocare, nel maschio, impotenza o riduzione della libido. Disturbi di questo tipo sono stati meriti in soggetti che assumevano farmaci antiulcera (anti-H2 secretori), antidispeptici (domperidone, metodopramide, levosulpiride), diuretici (spironolattone), interferone (in conseguenza degli effetti depressivi del tono dell’umore).
Reciprocamente, i farmaci eventualmente utilizzati per il trattamento di forme organiche (terapie ormonali a base di androgeni) o funzionali (neurolettici ed antidepressivi) di impotenza maschile possono provocare significativi effetti secondari a carico del fegato, rendendo necessario un monitoraggio laboratoristico (test di funzionalità epatica) e strumentale (ecotomografia dell’addome superiore) durante il loro impiego. Si può concludere affermando che, nel corso delle indagini e degli accertamenti cui viene sottoposto il paziente con problemi di impotenza, è opportuno ricercare anche i segni di una possibile associazione con malattie gastroenterologiche, non sottovalutando la possibilità che il paziente possa giovarsi, per la soluzione del suo problema di impotenza di una corretta gestione terapeutica della concomitante affezione gastroenterica od epatica.
E’ da tener presente infine, che la prevenzione delle complicanze delle malattie gastroenterologiche passate in rassegna, possa ridurre il rischio in questi soggetti di soffrire di disturbi come l’impotenza.

Ettore Vallarino -gastroenterologo
pubblicazione del 1996

LA STIPSI, UN PROBLEMA SEMPRE PIU’ COMUNE

La definizione stessa di stipsi é difficile, in quanto l’evacuazione é un atto fisiologico complesso, con standard diversi a seconda delle zone geografiche e delle abitudini dietetiche, influenzata dall’ambiente familiare e sociale. Inoltre spesso non é facile, per il paziente, valutare il suo funzionamento intestinale, né, per il medico, interpretarlo correttamente. La defecazione va infatti inquadrata in base alla frequenza, completezza, difficoltà e ricorso a lassativi; vanno inoltre considerati forma, peso e consistenza delle feci. In generale, in soggetti sani, nel mondo occidentale, si ritiene che la frequenza media sta compresa tra 3 evacuazioni/die e 3 evacuazioni/settimana. La stipsi é un fenomeno universale, ampiamente variabile per aree geografiche, dieta, fattori socio-economici, età, sesso, farmaci. E’ un problema molto diffuso, che interessa dal 2 al 20% della popolazione generale. Spesso questi soggetti non interpellano il medico e ricorrono preferibilmente ad automedicazioni con un consumo elevatissimo di lassativi, con costi e rischi talora elevati. Il colon, deputato principalmente all’assorbimento di acqua e sali ed alla propulsione del contenuto intestinale, ha una propria attività motoria, controllata in via nervosa, neuroendocrina e ormonale, estremamente variabile (pasti, sonno, emozioni, età, attività fisica). Il retto é invece deputato al deposito delle feci e alla loro espulsione con l’atto della defecazione, in cui intervengono recettori e riflessi nervosi, sistemi sfinterici e muscolari. La stipsi pertanto può dipendere da un rallentato transito del colon, da un alterato meccanismo evacuatorio anorettale o dalla combinazione di entrambi i fattori. L’inquadramento clinico della stipsi presuppone, da parte del medico, un’attenta anamnesi ed una visita accurata, eventuali esami strumentali, per escludere patologie organiche (ecografia, clisma doppio contrasto, colonscopia) vanno riservati a soggetti con sintomi di allarme (perdita di peso, proctoraggie ecc…). In assenza di sintomi di allarme é inizialmente giustificato un periodo di prova con apporto di acqua e fibre in quantità adeguata, correzione di stili di vita non corretti, rassicurazione. In caso di fallimento si consigliano indagini funzionali (tempo di transito del colon, defecografia, manometria ano-rettale…), anche per orientare meglio la terapia che oltre alle suddette norme generali, prevede l’uso di lassativi “fisiologici” come fibre artificiali, lattulosio, procinetici, soluzioni idroelettrolitiche bilanciate. Lassativi più energici e clisteri vanno riservati a situazioni particolari e comunque usati con moderazione. I programmi terapeutici vanno in ogni caso personalizzati e monitorati periodicamente dal curante. Esistono infine tecniche e terapie chirurgiche da utilizzare esclusivamente in casi selezionati.
Paolo MICHETTI Dirigente 2° livello
U.O. Gastroenterologia
Servizio Endoscopia Digestiva E.O
Ospedale Galliera