Otorinolaringoiatria

LA VERTIGINE

La vertigine si presenta con caratteristiche variabili da persona a persona e, talvolta, può accadere che in uno stesso individuo le crisi vertiginose siano diverse una dall’altra.
Nella persona normale esistono diversi organi di senso che forniscono corrette informazioni sulla posizione del corpo e sull’ambiente circostante. Nella Fig. 1 sono stati schematizzati gli organi e gli apparati che intervengono per regolare il senso dell’equilibrio, cioè il rapporto tra posizione del corpo e ambiente. E’ sufficiente una sofferenza o una lesione di uno degli apparati sopra indicati perché si verifichi un danno tale da rompere i delicati meccanismi di questo sistema, il risultato è la comparsa di una vertigine.
E’ importante per ognuno di noi capire quando la vertigine è un sintomo preoccupante e quando non lo è.
Non dobbiamo preoccuparci se abbiamo un lieve capogiro, della durata di pochi secondi, specie se compare quando ci alziamo in piedi oppure se la vertigine si verifica successivamente ad eventi precisi.
Vorrei indicare alcune delle più comuni eventualità in cui si può manifestare una vertigine che non deve dare adito a particolari preoccupazioni:
-dopo un pasto abbondante,
-in seguito ad una sudorazione profusa,
-dopo un ballo o un giro in giostra,
-dopo aver bevuto troppi alcoolici,
-in conseguenza di una perdita di sangue.
In tutti gli altri casi la vertigine non deve venire trascurata perché può essere il primo segno di una malattia, a volte importante, in cui una diagnosi precoce può essere fondamentale ai fini terapeutici. In questi casi le crisi vertiginose hanno tendenza a ripetersi e spesso si associano ai sintomi caratteristici della malattia degli organi indicati in Fig 1.

Vediamo ora di esaminare le varie cause di vertigine.
Abbiamo detto che molte parti del nostro corpo concorrono a mantenere una perfetta posizione di equilibrio; quindi diverse affezioni di carattere generale, che indeboliscono molti organi possono provocare una vertigine. Si tratta di malattie di competenza “internistica”, che spesso il medico di famiglia affronta e risolve brillantemente.
Queste si possono suddividere in tre gruppi:
-malattie che portano ad una diminuzione di sangue ed ossigeno nei tessuti,
-introduzione o produzione di sostanze tossiche,
-alterazioni della permeabilità dei vasi capillari che determinano un edema.
Tra le malattie che portano ad una diminuzione di sangue e di ossigeno nei tessuti vorrei ricordare le malattie dell’emoglobina (emoglobinopatie), le malattie che provocano un aumento della coagulabilità del sangue, i restringimenti di vasi arteriosi o venosi (trombosi) e le malattie cardiocircolatorie.
Tra queste ultime sono molto frequenti, come causa di vertigine, quelle malattie che portano ad una diminuzione della pressione arteriosa (sindromi ipotensive).
Numerose sostanze tossiche, agendo con meccanismi diversi, possono portare a vertigine; ricordiamo i tossici industriali, il fumo di sigaretta, l’alcool, le droghe, il caffè e molti farmaci. Tra questi vorrei ricordare i tranquillanti il cui uso è molto diffuso e, quando sono assunti per molto tempo, possono provocare frequenti disturbi di tipo vertiginoso. Possono scatenare crisi vertiginose anche malattie che portano a “produzione di sostanze tossiche”; tra queste annoveriamo il diabete, le gravi infezioni, l’insufficienza epatica ed alcune malattie renali.
Pure le alterazioni della permeabilità dei vasi capillari possono condurre a vertigine, le malattie che agiscono con questo meccanismo sono numerose, ricordiamo le ustioni, le malattie allergiche, le malattie endocrine, le malattie renali, la denutrizione, i tumori, ecc.
Oltre alle suddette cause “generali” di vertigine vi sono molte malattie specifiche dei vari organi indicati nella Fig. 1 che possono scatenare crisi vertiginose; tra queste le più importanti sono senz’altro le malattie dell’apparato vestibolare. Questo apparato, localizzato in prossimità dell’orecchio interno, è fondamentale per la regolazione dell’equilibrio, esso fornisce informazioni al cervello relative alle variazioni di velocità e alla posizione della testa rispetto al corpo. Le parti più periferiche di questo apparato sono i due labirinti (destro e sinistro), i quali, a differenza degli altri organi di senso, funzionano “in coppia” e in modo coordinato. E’ sufficiente una piccola lesione da un lato solo per provocare una vertigine. Spesso le sindromi vertiginose dovute a malattie dell’apparato vestibolare si associano a malattie dell’orecchio, perché i due organi sono anatomicamente molto vicini. I sintomi più importanti di queste malattie sono: la perdita uditiva, la comparsa di rumori strani e fastidiosi (acufeni), la fuoriuscita di secrezione da un orecchio, il dolore (otalgia), la sensazione di “orecchio chiuso” o una alterazione nei movimenti di alcuni muscoli della faccia.
Altre caratteristiche della vertigine dovuta ad alterazione dell’ apparato vestibolare sono il “giramento di testa”, la tendenza a ripetersi periodicamente, l’essere accompagnata da nausea e vomito e il non associarsi mai a svenimenti o perdite di coscienza.
Se il paziente con vertigine presenta alcuni dei sintomi suddetti è bene che consulti uno specialista in otorinolaringoiatria.
Se la vertigine si accompagna a diminuzione della vista o ad una alterazione dei movimenti dell’occhio o a visione doppia (diplopia) o astigmatismo o anche ad altri disturbi della visione è facile intuire che il medico competente a risolvere questi problemi è l’oculista.
Nei casi in cui la vertigine si accompagni a mal di testa (cefalea), tremori, paresi di muscoli della testa, alterazioni della sensibilità della faccia o dell’occhio è probabile che siamo di fronte ad una malattia di competenza neurologica:
Se la crisi vertiginosa si associa a dolore del collo o si verifica in concomitanza di brusche rotazioni della testa, si tratta verosimilmente di una malattia che dovrà essere studiata dall’ortopedico.
Speso è difficile per chi soffre di vertigine poter risolvere da solo il proprio problema. Il primo passo da compiere è quello di rivolgersi con fiducia al proprio medico, il quale, basandosi soprattutto sull’analisi dei sintomi e sulla ricerca dei segni clinici significativi cercherà di inquadrare la vertigine in una delle seguenti aree di competenza:
“internistica”, otorinolaringoiatrica, oculistica, neurologica e ortopedica (tab. 1).
Se l’orientamento diagnostico è chiaro il medico di famiglia potrà richiederre gli accertamenti del caso oppure invierà il paziente dallo specialista competente. Spesso chi è affetto da crisi vertiginose spera di trovare una rapida risposta ai suoi problemi, mentre può accadere che anche lo specialista non riesca immediatamente ad orientarsi.
Vorrei sottolineare che in questo campo le visite affrettate, come frequentemente capita nel nostro sistema sanitario, non sempre possono portare ad una soluzione del problema. Nella maggioranza dei casi la diagnosi è difficile, richiede indagini con apparecchi costosi e sofisticati e può essere necessaria la consulenza di più specialisti. Spesso l’ammalato dovrà sottoporsi a diversi esami, non dolorosi, ma che richiedono tempo.
E’ importante che il paziente accetti le numerose prove che gli verranno proposte e solo dopo che i medici avranno formulato una diagnosi precisa si potrà attuare una terapia appropriata con buone possibilità di guarigione.
Abbiamo visto che sono molti gli specialisti che si occupano della diagnosi e del trattamento delle vertigini, ritengo che l’otorinolaringoiatra sia il medico che più spesso viene chiamato in causa, in quanto molte malattie che determinano questo disturbo sono affezioni dell’apparato uditivo e vestibolare.
NON SEMPRE QUESTE MALATTlE HANNO SINTOMI CHIARI, A VOLTE ESORDISCONO IN MANIERA SUBDOLA ed il paziente non lamenta alcun disturbo alle orecchie.
Il settore della vestibologia è in continua evoluzione e i suoi recenti progressi costituiscono una speranza per tutti i pazienti vertiginosi. Purtroppo il problema vertigine presenta ancora molti lati oscuri ma ciò non deve indurre ad un irragionevole fatalismo. In questo settore è importante per tutti, sia medici che pazienti, non arrendersi ed insistere per arrivare ad un miglioramento, o se possibile, ad una soluzione del problema.

Tabella 1

 

SINTOMI O MALATTIE CHE ACCOMPAGNANO LA VERTIGINE FIGURA PREFERENZIALE DI MEDICO DA INTERPELLLARE
- alterazioni della pressione arteriosa , specie la pressione bassa (ipotensione)

- malattie vascolari (soprattutto trombosi)

- intossicazione: tossici industriali; farmaci

- abuso di: sigarette; alcool; stupefacenti; caffè

-diabete
-malattie del fegato
-malattie renali
-malattie endocri- abuso di:
sigarette
alcool
stupefacenti
caffène
malattie allergiche

 

MEDICO DI FAMIGLIA
in casi particolari:

- spec. in medicina interna
- nefrologo
- endocrinologo
- allergologo

 

 

- perdita uditiva o distorsioni della percezione o dei suoni
- rumori nell’orecchio (acufeni)
- secrezione da un orecchio
- dolore ad un orecchio
- sensazione di orecchio pien
- alterazioni dei movimenti di alcuni muscoli della faccia
- vertigine: a carattere rotatorio; con tendenza a ripetersi; che si associa a nausea e vomito

 

OTORINOLARINGOIATRA

 

 

- diminuzione della vista
- alterata mobilità degli occhi
- visione doppia (diplopia)
- distorsione delle immagini

 

OCULISTA od OFTALMOLOGO

 

 

-mal di testa (cefalea)
-tremori
-alterazioni della sensibilità della faccia o dell’occhio

 

NEUROLOGO

 

 

-dolore al collo
-vertigine che compare dopo brusche rotazioni della testa

ORTOPEDICO

 

Bibliografia
ARSLAN M. : “Sui meccanismi biologici della sensibilità spaziale”. Soc. Ital.di Laringol.Otol. Ri­noI. Gruppo O.R.L. dell’alta Italia. XIX Raduno.Padova. 1961.
DEL Bo M. CESARANI A. : “Anatomo-fisiologia dell’apparato uditivo e vestibolare”. In : Manuale di Audiologia. Del BO M ., Giaccai F .. Grisanti G ., ed. Masson. 4-84. 1980.Milano. DUFOUR A., MIRA E.. PIGNATARO O.: “Vestibologia”. Edizioni Tecniche. 1980. Milano. KATZA. E.: “Vertigine”, In: Terapia medica e chirurgica in otorino. Katz A., Ed. Medical Books ,111-130,1988. Palermo.
ZINI C. , GOVONI C. : “Chirurgia della Vertigine” in : Trattato di Tecnica Chirurgica. Vol.XII, Chirurgia otorinolaringoiatrica, a cura di P. Menzio, U.T.ET .. 60-85. 1989 Torino.
Carlo Govoni
Spec. Otorinolaringoiatria
USSL 58 Cuneo
USSL 62 Fossano
Amb: Via Roma 62- CUNEO
Tel. 0171-693530
Via Ruggeri 9, – REGGIO E.
Tel. 0522-557319
Pubblicazione Novembre 1989

IL RUOLO DEL NASO NELLE MALATTIE RESPIRATORIE

ANATOMIA E FISIO-PATOLOGIA DEL NASO
Nel naso sono presenti tre importanti “centraline fisiopatologiche” (in senso antero­posteriore, iI complesso ostio-meata­e (COM), il recesso sfeno-etmoidale (RSE) e il rino-faringe (RF).

II COM, posta sulla parete laterale del naso, condiziona lo stato di salute dei tre seni paranasali anteriori; il RSE, situato posteriormente al COM, a sua volta lo determina per i seni posteriori.
II RF, posta alla fine delle cavità nasali, è la centralina che merita più  attenzione: in esso confluisce il gocciolamento posteriore di tutto il muco nasale (post-nasal drip), principale causa delle laringo-tracheo-bronchiti discendenti e delle otiti medie (attraverso la tuba di Eustachio, che collega il RF all’orecchio medio); inoltre, il RF è la sede naturale delle adenoidi nel bambino.
La “ventilazione” di queste “tre centraline fisiopatologiche” condiziona la “salute” dell’intero apparato respiratorio. In esse, infatti, I’aria inspirata viene “climatizzata” ed arricchita di un gas (ossido nitrico) capace di disinfettare e dilatare il tratto bronco-polmonare.
La “congestione” delle tre centraline rappresenta la prima tappa delle infiammazioni “rino-sinuso-faringee”, e a loro volta, dell’intero apparato respiratorio.
Le infiammazioni, spesso, sono complicate da infezioni: le infezioni acute sono per la maggior parte virali, a cui si sovrappone, in alcuni casi, una proliferazione batterica.
Se i batteri invadono COM e/o RSE, determinano una rino-sinusite; se, attraverso la tuba di Eustachio, coinvolgono I’orecchio medio, provocano un’otite media.
Spesso rino-sinusite ed otite media coesistono nello stesso paziente e vengono sintetizzate nel termine rino­sino-otite.
La clinica delle rino-sino-otiti acute è caratterizzata, essenzialmente, dalla presenza di uno o più dei seguenti sintomi: dispnea nasale, rinorrea anteriore e, soprattutto, posteriore, iposmia, rinolalia anteriore e/o posteriore, ipoacusia trasmissiva, otodinia.
Le forme infettive ricorrenti e/o croniche, per lo più batteriche, sono secondarie alla mancata guarigione delle infezioni acute, alla cui origine ci sono cause sistemiche e locali, quali: sistemiche: allergia, immunodeficienze; locali, di pertinenza chirurgica, quali: deviazioni settali, turbinati ipertrofici, ipertrofia adeno-tonsillare, poliposi nasale.
Tra le cause di ricorrenza locale meritano di essere menzionati i “biofilm batterici”. I batteri producono una sorta di scudo gelatinoso (biofilm), per resistere all’azione degli antibiotici che, incapaci di penetrare il biofilm, risultano inefficienti nella loro azione battericida. II biofilm, inoltre, rilascia ad intermittenza numerose colonie di batteri in grado, a loro volta, di determinare la ricorrenza dell’infezione.
Uno studio recente ha dimostrato che i biofilm batterici occupano iI 95% del Rinofaringe di bambini affetti da infe­zioni ricorrenti delle V.A.S.: una sorta di “banca microbiologica” che promuoverebbe la ricorrenza delle infezioni respiratorie. Risulta chiaro che I’ ”obiettivo primario” di ogni terapia deve essere mirare all’eliminazione di tali biofilm rinofaringei.

In conclusione, la congestione nasaIe rappresenta il momento iniziale delle flogosi acute rino- sino-otitiche, che, se non curate, possono complicare in infezioni acute. A loro volta esse possono assumere il carattere di ricorrenza per cause sistemiche e/o locali, tra Ie quali i biofilm bafferici rinofaringei, ne rappresentano una delle principali.

DIAGNOSI DEL NASO
In ogni approccio diagnostico è sempre indispensabile raccogliere un’attenta anamnesi per evidenziare I’esistenza di coesistenti manifestazioni allergiche (dermatite atopica, eczema, bronchiti asmatiformi ricorrenti, etc.) e stabilire I’eta di insorgenza dei sintomi, la loro durata ed un’eventuaIe associazione con altre manifestazioni cliniche.
In merito agli esami strumentali non si può prescindere, al giorno d’oggi, dall’ indagine video-fibro-endoscopica. Tale metodica e la sola a poter offrire possibilità diagnostiche in precedenza inimmaginabili, con la possibilità di osservare direttamente Ie tre centraIine: COM, RSE e RF.
La nostra Scuola, anche in ambito pediatrico, preferisce I’utilizzo di ottiche rigide, con diverso campo visivo (0° /30° /90°), ritenendole più maneggevoli e meglio accettate dai pazienti, adoperando Ie ottiche flessibili solo in età neonatale e in pazienti non collaboranti.
Nelle forme ricorrenti e croniche, qualora ne sussistano i presupposti clinico-anamnestici, sarà sempre utile un inquadramento allergologico, mediante I’esecuzione dei tests cutanei (prick test) orientati verso gli aero­allergeni (acari della polvere, pollini, peli di animali domestici, muffe). Le prove cutanee saranno eventualmente supportate dal dosaggio delle IgE­totali (Prist) e specifiche (RAST) in caso di discordanza tra anamnesi, storia clinica e risultato del prick test. L’inquadramento allegologico deve essere opportunamente integrato con lo studio della citologia della mucosa nasaIe (rinocitogramma) per la ricerca di cellule della infiammazione allergica (eosinofili, neutrofili e mastociti) essenziale nel caso di negatività ai precedenti esami allergologici.
In caso di compromissione del distretto otologico, un’attenta valutazione audiologica diventa imprescindibile.
II ricorso alla diagnostica radiologica è legittimato solo dopo un corretto inquadramento clinico-endoscopico­strumentale, laddove è presente un insuccesso terapeutico  un’importante complicanza; risulta, invece, indispensabile in previsione di un intervento chirurgico.
Se la TC e la tecnica di prima istanza in grado di studiare esaurientemente il sistema aria-osso, la RMN è di estrema utilità nella definizione di completezza, in caso di patologie interessanti i tessuti molli.
In caso di congestione nasale cronica, oltre ai sintomi respiratori specifici (dispnea nasale, rinolalia, iposmia … ), è necessario esaminare e valutare con un esame polisomnografico, in previsione di un’eventuale correzione chirurgica, Ie alterazioni del sonno (dal russamento semplice fino alla O.S.A.S.), responsabili di disturbi comportamentali, notturni (son no interrotto, enuresi) e/o diurni (sonnolenza, cefalee, apatia, aggressività, incapacità di concentrazione).

TERAPIA DEL NASO
Nel trattamento delle patologie respiratorie, sia delle VAS. (rino-sinusite, rino-otite, rino-faringo-Iaringite) che delle VAL (tracheo-bronchiti), vorremmo ribadire I’importanza di orientare la terapia, non solo nella cura della malattia dell’organo colpito, che ci interpella, ma anche nella risoluzione dell’ origine nasale, con I’obiettivo di:
- ripristinare la ventilazione nelle tre centraline;
- controllare I’eventuale “allergia mucosale”;
- rimuovere gli eventuali biofilm batterici rinofaringei.
La terapia antibiotica sistemica va sempre presa in considerazione nei casi di rino-sino-otite acuta, che riconoscano un’eziologia batterica certa. I patogeni responsabili di tale quadri infettivi sono principalmente:
- Streptococcus Piogene,
- Streptococcus Pneumoniae,
- Haemophilus Influenzae e Moraxella catarrhalis conosciuti con lo pseudonimo di “quartetto infernale” perché più frequentemente coinvolti nelle infezioni batteriche acute a carico delle VAS ..
In considerazione della maggiore frequenza dell’eziologia virale, il punto cardine della terapia sistemica resta I’uso ragionato dell’antibiotico sistemico, inutile in assenza di infezione batterica.
Pertanto ribadiamo I’importanza della diagnosi clinico-strumentale, senza trascurare la durata della sintomatologia, in termini di numero di giorni, parametro importante da non sottovalutare.
Risulta evidente che partendo dalle indicazioni suggerite dalle linee-guida, il trattamento dovrà essere poi individualizzato e la scelta dovrà ricadere sul farmaco ritenuto più opportuno per quel tipo di paziente.
Alla terapia sistemica, capace di curare la patologia dell’organo interessato, consigliamo in associazione la terapia inalatoria, opzione terapeutica capace di risolvere la patogenesi nasale.
Oltre ad offrire tutti i vantaggi propri di ogni metodica topica (elevata concentrazione del farmaco nella sede dell’infezione, ridotte dosi terapeutiche, minore concentrazione sistemica, rapidità d’azione, riduzione degli effetti collaterali e, cosa ancora più rilevante in età pediatrica, dose terapeutica non dipendente dall’assorbimento gastro-enterico e dalla funzionalità epato-renale) essa interfaccia ottimamente con iI distretto rino-sinuso-faringeo.
La terapia inalatoria, inoltre, è legittimata da una fiorente letteratura, in cui si dimostra che Ie flogosi “nasali” sono sostanzialmente superficiali, a tutto vantaggio di un trattamento topico. Purtroppo, la terapia inalatoria delle V.A.S. è eseguita, troppe volte, con pericoloso empirismo, senza rispettarne tre punti cardine:
- la giusta indicazione terapeutica;
- la corretta tecnica inalatoria;
- i farmaci adatti alla nebulizzazione.

Le indicazioni terapeutiche sono ben precise: tutte Ie flogosi acute, croniche riacutizzate e ricorrenti interessanti il distretto nasale.inoltre, la terapia inalatoria non esclude, ma “sinergizza” ottimamente .con le terapie sistemiche.
La tecnica inalatoria è argomento di estremo interesse. La letteratura scientifica ben poco ha prodotto sulle tecniche inalatorie adatte alla corretta medicazione dei singoli distretti delle vie aeree: è il “terminale inalatorio”, infatti, a condizionare la deposizione delle molecole nebulizzate.
La European Respiratory Society parla dal 2000 di terapia inalator;a. distrettuale, che stabilisce:
• per Ie vie aeree superiori device endonasali;
• per Ie vie aeree medio-inferiori device oro-buccali.

In merito ai farmaci adatti alia nebuIizzazione, è interessante ricordare Ie molecole farmacologiche più utilizzate.
Le soluzioni saline utili per il lavaggio del distretto nasale.
I corticosteroidi, classe d’eccellenza nella terapia inalatoria delle V.A.S. nel trattamento della iperattività mucosale nasaIe.
I mucolitici indispensabili per rimuovere, non solo gli essudati mucosi, favorendo I’azione di altre molecole (specialmente i corticosteroidi, ben noti per la loro lipofilia), ma anche gli eventuali biofilm batterici, veri e propri alberghi a “5 stelle” per i batteri patogeni.
Gli eutrofici capaci di migliorare il trofismo della mucosa respiratoria, spesso insultata da agenti esterni, quaIi i gas inquinanti e gli aero-allergeni.

CONCLUSION I
La funzionalità del naso e delle sue tre “centraline respiratorie” (COM, RSE e RF), è fondamentale per la salute di tutto I’albero respiratorio.
La congestione nasale, rappresenta la prima ed essenziale tappa patogenetica delle infiammazioni respiratorie, spesso complicate da sovrapposizioni infettive.
Se la congestione nasaIe diventa ricorrente o cronica, essa può determinare, oltre ai sintomi respiratori specifici, una serie di alterazioni comportamentali che si traducono in un netto peggioramento della qualità di vita del paziente.
Nel trattamento delle patologie respi­ratorie è importante sottolineare quanto risulti indispensabile, non solo curare la malattia dell’organo colpito, ma anche la risoluzione delI’origine nasaIe. La terapia inalatoria rappresenta una valida opzione terapeutica per tale obiettivo.

Autori: Dr. Attilio VARRICCHIO
Dr.ssa Antonietta DE LUCIA
Dr. Alfonso Maria VARRICCHIO* _
U.D.C. di O.R.L., Ospedale “S. Gennaro”, ASL Na1.
* U.D.C. di O.R.L. dell’A.O.R.N. “Santobono-Pausifipon” di Napoli.
Con il Patrocinio dell’Ass. Italiana Vie Aeree Superiori
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Pubblicazione, marzo 2010