TOSSE: un sintomo in aumento
a cura del dott. Alessandro ZANASI
presidente AIST
(Associazione Italiana Studio Tosse)
La Tosse è un sintomo comune a molte
affezioni, di varia natura ed è statisticamente
dimostrato come rappresenti una
delle cause più frequenti di ricorso alle
cure mediche. Il motivo va ricercato sia nel
senso di apprensione che tale sintomo può
scatenare in un individuo altrimenti sano
(non sono lontani i tempi in cui la tosse
era, nell'immaginario collettivo, la spia di
affezioni mortali quali la tubercolosi), ma
soprattutto nel disagio che esso provoca,
interferendo anche pesantemente con le
normali attività quotidiane.
Non meno importante poi il problema economico
ad esso correlato: costi diretti
legati alle indagini diagnostiche e all’impiego
di farmaci e costi indiretti riconducibili
principalmente alla perdita di giornate di
lavoro.
Le tabelle che seguono riportano dati
numerici che meglio chiariscono le reali
dimensioni del problema.
Dimensioni del problema
L'incidenza del sintomo tosse varia nella
popolazione generale dal 5% al 40% in
base alle caratteristiche ambientali, all'età
della popolazione, alla stagione e
all’abitudine al fumo.
In Italia la tosse costituisce, in ordine di
frequenza, la terza causa che induce il paziente a consultare il proprio Medico di
Medicina Generale.
In ambito specialistico il sintomo tosse è
presente in oltre il 60% dei pazienti che
richiedono una visita pneumologica.
La forma persistente ad eziologia sconosciuta
rappresenta il 10%-35% della
norma le pratica ambulatoriale.
Secondo indagini epidemiologiche italiane
(Health Search SIMG):
• Tosse acuta: 5 Mil di consultazioni specifiche;
• Tosse cronica (+ 8 sett.) 2 mil di consultazioni
specifiche;
• 25.000.000 di consultazioni /anno
comprendono il Sintomo Tosse.
• La tosse è il 2° sintomo soggetto ad
automedicazione
• 5.000.000 di confezioni di farmaci sintomatici
sono acquistati e parzialmente
consumati prevalentemente in automedicazione.
Costi diretti
Tosse da PND:
Visita pneumol..........................Euro 18,00
Rx torace .......................................26,00
Tc seni par. ....................................87,00
prick test........................................23,00
spiro+ MCh .....................................54,00
Totale ..........................................208,00
Tosse da asma:
fibro-bronc. .....................................80,00
Totale ...........................................288,00
Tosse da GERD:
EGDS ...............................................55,00
pHmetria 24h ....................................80,00
Totale ............................................135,00
Costi Totali ..............................Euro 423,00
Solo diagnostici
Diagnostici:
Visitapneumol + anamnesi..................... 18,60
Rx torace ...........................................23,75
tampone x virus resp ............................51,00
Rinomanometria ac...............................13,95
prick test (21 all.) ................................34,80
sputo indotto .....................................29,30
spiro + MCh ........................................93,00
rino--lar.scopia....................................27,10
broncoscopia.....................................129,10
((pasto baritato).................................(70,50)
TAC mass. Facciale ..............................89,35
EGDS .................................................74,00
pHmetria g--e 24h ...............................81,60
ulteriori test specifici................................-
EURO................................................655,55
Mercato dei sedativi della tosse in Italia
nel 2005:
• Unità vendute: oltre 9 milioni
• Fatturato: oltre 50 milioni di euro
• Sedativi semplici: il 65%
• Sedativi in associazione: il 35%
Tosse da smog: un nuovo tipo di tosse
Nella gestione del paziente con tosse è
importante stabilire innanzitutto il carattere
di acuzie o di cronicità del sintomo ma è
solo il raggiungimento di una corretta diagnosi
eziologia (cioè causale) che consente
il successo terapeutico.
La tosse acuta o di breve durata, che frequentemente
si associa ad un’infezione
virale delle prime vie aeree, ha un modesto
significato clinico, autolimitandosi, quasi
sempre in maniera spontanea e
necessitando solitamente di un banale
trattamento sintomatico.
La tosse cronica o persistente riconosce
molteplici cause, spesso associate fra
loro, ma le più frequenti sono: la rinorrea
posteriore (PND), l’asma bronchiale e il
reflusso gastrosofageo (RGE o GERD).
Queste tre affezioni costituiscono da sole,
o in associazione, circa l’80% di tutte le
cause di tosse persistente (se si esclude
quella legata alla bronchite cronica).
Con un approccio diagnostico sistematico è possibile giungere ad identificare l’origine
della tosse e quindi trattarla con successo
nella maggior parte dei casi, tuttavia
esiste una percentuale (sempre più elevata)
di soggetti affetti da tosse persistente,
dove la causa resta oscura anche dopo
approfonditi accertamenti.
E’ ormai assodato come l’aumento di livello
di inquinamento atmosferico eserciti
un’azione “nociva” sull’apparato respiratorio
e studi scientifici sempre più numerosi
correlano il tasso di inquinamento dell’aria
con l’incremento di malattie e sintomi
respiratori (primi fra tutti la tosse).
Respirare l’aria dei nostri centri urbani
equivale a fare un aerosol di sostanze
inquinanti e la tosse rappresenta il campanello
d’allarme (espressione del disagio e
dell’irritazione delle nostre vie aeree)
che si manifesta prima nei soggetti più
deboli: bambini, anziani e malati ma non
risparmia neppure le categorie più forti.
Spesso etichettata (erroneamente) come tosse nervosa questo tipo di tosse è in
realtà una tosse che trova nello smog la
causa principale. Nei dati seguenti sono
sintetizzate modalità ed effetti dell’inquinamento
atmosferico ed i risultati di alcuni
importanti studi.
• L’apparato respiratorio rappresenta la
più importante interfaccia dell’uomo con
l’ambiente: dunque, è quello che maggiormente
risente dei fattori ambientali di
usura, di invecchiamento.
Superficie Albero
respiratoria + broncopolmonare
60 m2 + 70 m2 = 130 m2
Filtra da 10.000 a 20.000 litri di aria al
giorno.
Ogni giorno nelle città siamo sottoposti ad
un AEROSOL di sostanze inquinanti:
Da 0,7 a 1gr. di Veleni per m3 di ARIA inspirata.
Nelle 24 ORE inaliamo mediamente
da 7 a 12 gr. di AGENTI PERICOLOSI.
Effetti sull’apparato respiratorio
dell’inquinamento atmosferico
• Gli effetti a breve termine (episodi acuti
asmatici e bronchitici, comparsa di
tosse e di sintomi respiratori, riduzione
dell’attività e aumento dei ricoveri ospedalieri)
sono sensibili ai “valori di picco”
degli inquinanti;
• Gli effetti a lungo termine ( cronicizzazione
delle patologie, parte dei ricoveri
ospedalieri e della mortalità) sono
determinati prevalentemente dalla concentrazione
media degli inquinanti.
• Numerose evidenze epidemiologici
hanno dimostrato una relazione tra livello
d’inquinamento atmosferico e maggior
frequenza di tosse e sintomi respiratori;
• Aumento di tosse e catarro nei soggetti
esposti ad inquinamento atmosferico.
(Carbone G. e coll.; J. Allerg. Clin.
Immunol 2000)
• Rischio di tosse aumentato del 20% per
aumenti di PM10 di 15 µg/m3 di NO2
(Metanalisi Hasselbad V.; J Air Waste-
Manage Ass. 2002)
• Incidenza doppia della tosse per ogni
aumento di PM10 pari a 100 µg/m3.
(Pope “Ann. Rew. Resp. Dis. 1992)
• Per un aumento medio annuo di 10 µg/m3 di particolato si osserva un
aumento del 27% della prevalenza della
tosse.
(Studio Sapaldia: Am.J.Crit.Care 1999)
• Tempi di manifestazione degli effetti
dell’inquinamento atmosferico sull’uomo
SECONDI - MINUTI:
- ALTERAZIONE ODORI
- IRRITAZIONE OCCHI
- IRRITAZIONE NASO-FARINGE
ORE - GIORNI:
- PATOLOGIE RESPIRATORIE ACUTE (rinofaringite,
tracheo-bronchite, asma,otite,
sindromi tussigene, ecc.)
MESI - ANNO:
- PATOLOGIE RESPIRATORIE CRONICHE
- TUMORE POLMONARE
Un italiano su cinque soffre di tosse
Da una recente ricerca policentrica ( Studio
Iceberg ) condotta dall’Associazione
Italiana per lo Studio della Tosse (AIST) e
coordinata dal dott. Alessandro Zanasi
della Fisiopatologia Respiratoria
dell’Azienda S.Orsola Malpighi di Bologna,è emerso come oltre il 20% della popolazione
soffra di tosse (per almeno 3 mesi
all’anno), è singolare come una buona percentuale
di questi soggetti siano persone
sane, non fumatori, in attività lavorativa. La
percentuale sale al 30% se vengono
considerate le forme acute/occasionali di
breve durata.
La ricerca condotta in collaborazione con
l’API e il CNR su un campione di circa
3000 lavoratori della provincia di Bologna ha fornito dati molto interessanti che
confermano il costante aumento di sintomi
e malattie respiratorie.
I dati salienti dello studio Iceberg possono
essere così sintetizzati:
• le donne rispetto agli uomini:
1) hanno una percezione più negativa del
loro stato di salute;
2) riferiscono una percentuale maggiore di
sintomi respiratori, gastrici e fanno maggior
uso di farmaci;
3 ) mostrano una prevalenza significativa
di asma, rinite e sinusite.
• I valori di prevalenza di tosse emersi
dallo studio sono sostanzialmente simili nei
due sessi e in linea con quanto registrato
in analoghe indagini epidemiologiche.
• Chiara è l’associazione fra fumo attivo e
sintomatologia respiratoria (tosse, catarro
e dispnea), così come ha rilevanza statistica
la distribuzione della diagnosi di bronchite
cronica e BPCO (broncopneumopatia
cronica ostruttiva) nel gruppo di fumatori.
• Una importante quota di tosse non è tuttavia
in rapporto ad alcuna patologia, si
manifesta come un senso di vellichio e
prurito alla gola e viene scatenata o
aumentata da stimoli aspecifici
climatico/ambientali quali: nebbia, smog,
odori intensi o sgradevoli, ambienti fumosi
e/o insalubri, variazioni climatiche (caldo
freddo) oppure dal ridere o dal parlare
intensamente e talora anche da sforzi fisici
anche modesti.
Questo tipo di tosse è da ricondurre ad
una spiccata sensibilità, una “iperattività
aspecifica “dei recettori delle alte vie
aeree: lo studio avvalora le sempre più
numerose le evidenze scientifiche che
indicano nell’inquinamento atmosferico
una delle cause principali di tosse.
FATTORI AMBIENTALI QUALI CAUSE DI TOSSE
Alessandro Zanasi, Francesco Tursi,
Alfredo Potena*.
Dipartimento di Malattie
Toraco - Polmonari
U.O. di Fisiopatologia Respiratoria
Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna
(*U.O Fisiopatologia Respiratoria,
Ospedale S.Anna, Ferrara)
La letteratura, sempre più frequentemente,
riporta dati scientifici, provenienti
da tutto il mondo, che evidenziano
l’incremento delle patologie
respiratorie in relazione all’inquinamento
atmosferico.
E’ noto come il polmone sia il “bersaglio
privilegiato” dell’inquinamento ed
una serie di episodi ambientali: Valle
della Mosa - BeIgio, 1930, Donora -
Pensylvania, 1943, Londra -
Inghilterra, 1952, Los Angeles -USA,
1960, Indonesia, Malesia, Borneo,
Filippine, Settembre-Ottobre 1997,
hanno messo in luce gli effetti nocivi
dei tossici atmosferici, stimolando la
ricerca scientifica in questo campo.
E’ indubbio che i processi di industrializzazione,
urbanizzazione e
soprattutto l’aumento del traffico veicolare,
abbiano alterato in maniera
progressiva e profonda l’aria che si
respira e la qualità della nostra vita,
soprattutto nelle città.
I dati che emergono dai più recenti
studi epidemiologici relativi agli effetti
nocivi degli inquinanti, concordano
nell’osservare l’esistenza di una
stretta correlazione tra inquinamento
atmosferico ed morbilità e mortalità,
non solo per patologie respiratorie,
ma anche cardiovascolari.
INQUINANTI ATMOSFERICI
L’entità ed il tipo di effetto prodotto
degli inquinanti atmosferici sulla salute
umana è multifattoriale, dipende
dalla loro natura chimica, dalla loro
concentrazione, dalle condizioni climatiche,
oltre che da fattori costituzionali.
Gli inquinanti più frequentemente
coinvolti nel causare i danni alla salute
dell’uomo, in particolar modo
all’apparato respiratorio (ogni giorno
inaliamo da 10 a 20.000 litri di aria)
sono:
L’anidride solforosa o biossido di
zolfo (S02),
Il particolato totale sospeso PTS:
PM10 e PM25,
Il biossido di azoto (NO3),
L’ozono (03).
Fino a qualche anno fa il ruolo predominante
dell’inquinamento outdoor
veniva svolto dalle particelle aerosolizzate
di acido e dai prodotti della
combustione del carbone.
Attualmente sono gli inquinanti prodotti
dal traffico stradale, quelli fotochimici
e l’ozono a svolgere questo
ruolo.
Nelle aree urbane si possono distinguere
due diversi tipi di inquinamento:
a) da smog di tipo invernale, caratterizzato
prevalentemente da un aumento
dei livelli di S02 e PTS,
b) da smog di tipo estivo, caratterizzato
soprattutto da un aumento dei
livelli di O3 e N02.
Molti altri inquinanti (metalli, idrocarburi,
ecc.) possono essere presenti e
causare effetti a lungo termine, tra
questi, di particolare interesse è l’ossido
di carbonio (CO) per i possibili
effetti sull’apparato cardiovascolare.
Le polveri
Tra i molteplici inquinanti che interessano i Centri urbani, una crescente
attenzione viene posta, in special
modo, alle cosiddette polveri sottili.
Studi epidemiologici condotti in numerose
città Americane ed Europee, nel
corso degli ultimi 20 anni, documentano
una stretta relazione fra presenza
di “polveri sottili” ed aumento del
numero di affezioni cardiorespiratorie
e di mortalità.
Le polveri atmosferiche definite come
PTS (Polveri Totali Sospese) o PM
(Materiale Particolato), più comunemente
conosciute come polveri sottili,
sono un’insieme molto eterogeneo di
particelle solide o liquide, che, a
causa delle ridotte dimensioni, restano
in sospensione nell’aria.
Il diametro delle particelle può variare
da 0.005 mm ad un massimo di 100
mm. Si definiscono PM10 quelle polveri
aventi un diametro inferiore a
10m ,queste comprendono un sottogruppo
PM2.5 avente un diametro inferiore
a 2.5m .
Tanto più piccola è la dimensione
della particella, tanto maggiore è la
capacità di penetrare nei polmoni e
produrre effetti dannosi per la salute.
Per questo le PM10 e soprattutto le
PM2.5 presentano un interesse sanitario
superiore rispetto alle PTS nel loro
complesso.
Le polveri PM10 sono dette anche inalabili,
in quanto sono in grado di giungere
nel tratto superiore dell’apparato
respiratorio (naso - laringe).
Le polveri PM25 sono definite respirabili
in quanto sono in grado di penetrare
in profondità sino agli alveoli.
Una volta nebulizzate, le polveri PM10,
possono rimanere nell’aria fino a 12
ore, mentre le PM25 anche settimane,
questo rende le polveri inalabili e
respirabili particolarmente insidiose.
Le sorgenti di PM10 nei centri urbani,
sono essenzialmente i veicoli con
motore a combustione interna, gli
insediamenti produttivi che emettono
polveri e gli impianti di riscaldamento
a gasolio. Tra i motori attualmente in
uso, il diesel, assieme ai ciclomotori
a due tempi sono il maggior responsabile
della produzione di polveri.
Effetti sulla salute
I1 particolato aereo disperso è l’indicatore
di inquinamento atmosferico
maggiormente associato agli effetti
dannosi per la salute. Numerosi studi
epidemiologici condotti sia in Italia
che a livello internazionale ne hanno
dimostrato gli effetti a breve (acuti) e
a lungo termine (cronici).
Per il PM10, le conoscenze attuali
indicano che non esiste un valore di
concentrazione al di sotto del quale
non siano attesi effetti per la salute;
si tratta cioè di un inquinante caratterizzato
da un andamento “dose-risposta
senza soglia”: ciò significa che gli
effetti aumentano per frequenza e
gravità con l’aumentare delle concentrazioni
di polveri fini e che non è
dimostrabile un livello inferiore di concentrazione
al di sotto del quale non
si manifestino effetti sulla salute.
Il PM10 può provocare anche in persone
sane, soprattutto se associato al
fumo di sigaretta, irritazione agli
occhi, e problemi al sistema respiratorio
e cardiovascolare. Può causare
problemi di salute più gravi in “persone
particolarmente sensibili” quali
bambini e anziani, nonché in sottogruppi
di popolazione cosiddetti a
rischio (broncopneumopatici, cardiopatici,
diabetici).
I dati raccolti su numerosi inquinanti
(monossido di carbonio, biossido di
azoto, ozono, benzene e polveri
sospese) sono stati impiegati per
misurare il trend dell’inquinamento
negli anni, mentre la stima dell’impatto
sulla salute dei vari studi epidemiologici
si e avvalsa delle concentrazioni
di PM10, che viene utilizzato
come indicatore/tracciante affidabile
per lo studio degli effetti sulla salute
dell’inquinamento atmosferico.
Un agente atmosferico viene considerato
inquinante quando è in grado di
danneggiare una funzione dell’organismo
umano, inducendo l’innesco di
una catena di eventi che conducono
ad una alterazione funzionale.
Va evidenziato come l’inquinamento
funga non solo da fattore scatenante
in soggetti già affetti da problematiche
respiratorie, ma favorisca la slatentizzazione
in soggetti predisposti,
di risposte infiammatorie ed ostruttive
delle vie aeree, che non si sarebbero
espresse in un contesto ambientale
diverso.
Possibili effetti dell’esposizione ad
inquinanti ambientali sono:
• irritazione nasale e delle prime vie
aeree,
• infezioni del tratto respiratorio
superiore,
• riduzione della funzione polmonare
• riacutizzazioni asmatiche o bronchitiche
in pazienti cronici,
• infezioni delle vie aeree inferiori,
• aumento della frequenza di crisi
asmatiche,
• aumento delle visite e dei ricoveri
ospedalieri,
• aumento della mortalità,
• aumento della possibilità di contrarre
tumori polmonari.
Diversi studi riguardanti i livelli giornalieri
e le concentrazioni di PTS hanno
documentato un aumento della morbilità
e della mortalità strettamente correlata
all’aumento di PM10.
Nella tabella I, riportiamo lo studio di
Dokery e Pope.
Meccanismi patogenetici della sintomatologia
tussigena
Partendo dal presupposto che esiste
una interazione tra ambiente e predisposizione
individuale, si è ipotizzato
che gli irritanti atmosferici provochino
un danno infiammatorio sulla mucosa
delle vie aeree facilitando l’insorgenza
di fenomeni di sensibilizzazione. E’
per questo che la maggioranza degli
inquinanti atmosferici sembrano
essere in grado di scatenare crisi di
broncospasmo soprattutto in soggetti
con ipereattività bronchiale: dalla
fisiologia del tono broncomotore è
noto come l’ozono, l’ammoniaca ed il
diossido di zolfo costituiscano potenti
stimoli per i recettori irritativi spasmogeni a rapido adattamento, situati a
livello sub-epiteliale delle più grosse
diramazioni bronchiali.
Si comprende allora come gli aereocontaminanti
possano essere a pieno
titolo responsabili della comparsa e
anche del progressivo aumento della
sintomatologia tussigena.
Le differenti condizioni che provocano
la tosse partono tutte dalla stimolazione
di specifici recettori, questi sono
recettori polimodali che rispondono ad
una vasta gamma di stimoli, comprese
sostanze chimiche irritanti e mediatori
dell’infiammazione. Nei soggetti con
ipereattività del tratto respiratorio integrato
la tosse è spesso espressione
di questa condizione soggettiva. Al
contrario nei soggetti precedentemente
normoreattivi, essa deriva dalla
induzione di uno stato di ipereattività
generalmente conseguente ad una
prolungata e ripetuta esposizione alla
noxa patogena o ad un elevata concentrazione
di quest’ultima.
Da un punto di vista nosografico il
primo stadio di ipereattività del tratto
respiratorio integrato si identifica con
una forma irritativa o una sindrome
tussigena. Le forme tussigene costituiscono
forme cliniche in cui la lesione
epiteliale definitiva o evolutiva non è ancora manifesta, limitandosi a
generici sintomi da pre-flogosi in cui
la sensibilità recettoriale è abbassata,
ma il meccanismo di liberazione di
prostaglandine, leucotrieni e di altri
mediatori flogogeni, viene prontamente
arrestato da meccanismi omeostatici
di natura neurotrasmissionale e
neuropeptidica ancora efficenti.
I pazienti in questo stato iniziale giungono
all’osservazione dello specialista
Otorino per tosse cronica di n.d.d.,
spesso dopo una valutazione pneumologica
risultata negativa e in questi
casi anche l’esame delle vie aeree può risultare normale. La specificità di tale
segno induce facilmente ad una visione
localmente limitata del fenomeno,
che invece spesso rappresenta il “primum
movens” dell’ipereattività dell’apparato
respiratorio destinato successivamente
ad evolvere in senso rinosinusitico
e/o bronchitico asmatico.
La correlazione tra esposizione a
sostanze inquinanti e tosse non è del
tutto provata come è invece riconosciuta
l’associazione fumo di sigaretta e
tosse di inquinamento atmosferico.
Partendo da questa considerazione
l’Associazione Italiana Studio Tosse”
ha avviato uno studio, che si prefigge fra i suoi obiettivi anche quello di
valutare la correlazione fra inquinamento
e sintomatologia tussigena.
Lo studio della durata di 24 mesi
coinvolge 12 strutture ospedaliere ed
universitarie disposte su tutto il territorio
nazionale.
Da una disamina dei dati preliminari,
riferiti a 207 pazienti arruolati, si può
vedere come tra i fattori scatenanti la
tosse, i fattori ambientali da microclima
e quelli climatico stagionali incidano
per il 58,5 % dei casi (figura 1) e
come il 30,1% dei pazienti riferisca la
comparsa di tosse ad esposizione a
fattori irritanti (figura 2).
QUESTIONARIO: TOSSE CRONICA E QUALITA’ DI VITA
A cura del Gruppo di Studio AIST
Una valutazione delle ripercussioni
della “tosse cronica” sulla qualità di
vita, è indispensabile sia per conoscere
in quale modo e in quale misura
questo “sintomo”possa interferire
con le normali attività quotidiane, sia
per verificare l’efficacia della terapia.
Il Questionario da noi proposto individua
quattro ambiti di influenza della
tosse cronica:
1) la sfera delle normali attività quotidiane,
2) le ripercussioni di tipo sociale,
3) l’impatto sulla sfera psicologica,
4) i sintomi più o meno disturbanti,
che possono accompagnare o seguire
la tosse.
E’ evidente come l’impiego di un questionario
mirato sia in grado di offrire,
oltre ad una verifica della risposta
terapeutica, preziose informazioni su
problematiche, spesso sottovalutate,
inerenti la tosse e sulle sue implicazioni
in termini di qualità di vita di chi
ne è affetto.
Basta avere risposi SI anche a una
sola delle domande fra quelle riportate
nei primi tre gruppi o SEMPRE a
una sola domanda del quarto gruppo
per capire quelle che possono essere
le conseguenze della tosse sul nostro
stato di benessere.
