L’implantologia una disciplina complessa
Autore: Dr. Bahri ADIS Implantologia e Parodontologia V.le Beatrice D’Este, 17 - Milano Tel. 02.58303737 www.dentesthetic.com
“L’implantologia”, recita il Dizionario Medico, è “la disciplina che studia le tecniche e i materiali adatti a sostituire organi o parti di essi con protesi tollerate dall’organismo”. In campo odontoiatrico l’implantologia ha trovato impiego con l’applicazione di aghi, viti e placche per la sostituzione dei denti persi. Le tecniche implantologiche hanno compiuto notevoli progressi negli ultimi anni, garantendo la riabilitazione del paziente sul piano strettamente fisico.
L’IMPORTANZA DELLA FUNZIONE MASTICATORIA
Il ristabilimento della funzione masticatoria, legata al bisogno primario di nutrirsi, è estremamente importante non solo per assicurare la salute della bocca. Quando viene meno la funzionalità dei denti è infatti possibile che si registrino disturbi, a prima vista inspiegabili, quali emicranie, alterazioni della postura e dolori alla colonna vertebrale. La cefalea è causata dalla continua contrazione dei muscoli della colonna cervicale che compensano, in questo modo, la mal posizione mandibolare. Analogamente, si registrano atteggiamenti compensatori nella postura, col risultato di un aumento innaturale dell’attività a carico dei muscoli della schiena. La scorretta posizione delle vertebre determina dolori intensi a livello del rachide. Solo l’inserimento di un impianto consentirà di ristabilire nuovamente armonia fra le varie parti dell’apparato stomatognatico (ossa, articolazione temporo-mandibolare, muscoli masticatori, denti), con sensibili miglioramenti della salute generale del paziente.
IL FATTORE ESTETICO E QUELLO PSICOLOGICO
Ma l’implantologia non è solo una questione funzionale. Entra in campo anche il fattore estetico, per il quale è necessario fare affidamento alla personale sensibilità dell’odontoiatra. Il vero professionista è colui che sa approcciarsi al disagio di un individuo con assenza di denti in maniera olistica, considerando non solo la questione funzionale della perdita dei denti, legata alla scarsa capacità di masticazione, ma anche quella estetica. Sarebbe un errore sottovalutare l’esigenza del paziente di poter ancora sfoggiare un bel sorriso. 
La perdita dei propri denti si traduce spesso in una relazione conflittuale con la propria immagine con conseguenze negative sui processi di autostima che regolano le relazioni intrapersonali ed extrapersonali. La paura del giudizio altrui può provocare non solo la semplice alterazione dell’umore ma anche fenomeni di depressione, più o meno acuta. Riacquistare allora una dentatura che possegga un aspetto autentico e naturale ha un incredibile impatto psicologico positivo: ridona alla persona quella fiducia in sé che facilita una relazione serena con il proprio specchio e, quindi, con l’altro.
LA SOLUZIONE MIGLIORE: L’IMPLANTOLOGIA ENDOSSEA
Quando è necessario impiantare nuovi denti, è preferibile la riabilitazione fissa a quella mobile. La soluzione migliore è l’implantologia endossea, in cui gli impianti vengono inseriti nell’osso. In caso di sua riduzione, è possibile la ricostruzione ossea attraverso un intervento indolore della durata di un solo quarto d’ora. Realizzato in anestesia locale, la tecnica mini-invasiva garantisce un’adesione perfetta della radice “finta”, senza perdite di sangue rilevanti e senza arrecare al paziente stress fisico e mentale. I tempi di guarigione sono compresi fra un mese e mezzo e tre mesi. Quando il paziente si è ristabilito, sarà necessario prendere le misure. Si tratta di un passaggio importante perché i nuovi denti devono assicurare una masticazione perfetta e non devono arrecare alcun disagio. Nell’ultima fase si procede a inserire i denti realizzati con zirconio e ceramica. Lo zirconio è il miglior materiale per impianti attualmente disponibile, in
quanto robusto come il diamante e leggero come nessun altro. Le capsule in zirconio posseggono, rispetto alle capsule “classiche”, una durezza quattro volte maggiore e un quarto del loro peso. Decisivo a questo punto è l’interesse estetico per la foggia dei denti che, lungi dall’apparire falsi, devono rispondere al canone estetico della naturalezza. Sullo strato più esterno, quello in ceramica, vengono così incise delle piccole fessure che rompono i raggi di luce e ricreano quegli effetti di ombra e luce che la chiostra dentale possiede in natura. Sul versante del colore, occorre agire sulle sfumature, utilizzando per il colletto una nuance più scura ed una tonalità quasi trasparente nella parte finale. In questo modo si esorcizza il pericolo più temuto dai pazienti, quell’effetto monocromatico da “ceramica da bagno”, sinonimo di carattere inautentico ed artificioso del dente. Agendo sulla sola posizione dentale si ottiene, infine, un rimodellamento naturale delle labbra che aumentano leggermente di volume. Il risultato è duraturo e privo di controindicazioni a differenza di altri trattamenti di chirurgia plastica, in cui sono sempre in agguato le temute allergie o le ben più pericolose reazioni di rigetto.
PROFESSIONALITA’ E COMPETENZA IMPRESCINDIBILI
In conclusione, l’inserimento di un impianto è un’operazione che finisce per coinvolgere tutti gli aspetti della salute umana. Il fattore funzionale non è meno importante di quello psicologico. Per questi motivi diventa cruciale la professionalità dell’odontoiatra che deve anzitutto garantire la carta d’identità degli impianti endossei e delle ricostruzioni ossee. Si tratta di un documento formale capace di identificare la qualità di impianto, lo specialista che lo ha inserito e la data dell’intervento. In questo modo, anche se il paziente dovesse cambiare dentista o persino Paese, sarà sempre possibile individuare il materiale utilizzato. Ma la competenza del vero professionista si esplica, come abbiamo visto, anche in campo estetico. Un “bravo” dentista non dimentica che anche un impianto deve rispondere alle leggi generali della bellezza di cui parlava Tommaso D’Aquino, fondate su debita proportioe claritas– proporzione e splendore.
Circoncisione e riduzione del rischio di malattie
Autore: Prof. Aldo Franco DE ROSE Andrologo ed Urologo Clinica Urologica Ospedale S. Martino Genova
La circoncisione riduce il rischio di Malattie, ma non è possibile praticarla per motivi religiosi
La Circoncisione consiste in un semplice taglio che allarghi il prepuzio o che lo rimuova completamente, lasciando il glande permanentemente scoperto. L’intervento viene praticato per patologia, quando il prepuzio ristretto e sclerotico, non lascia scoprire il glande. Ma molte culture lo considerano una sorta di rito: i bambini ebrei vengono circoncisi a 8 giorni e anche la religione islamica la prevede in tenera età. Recentemente la Regione Piemonte e Liguria avevano ammesso la circoncisione per motivi religiosi: la prima stanziando 120 mila euro per 300 interventi, la seconda introducendo un ticket di 100 Euro. Si trattava delle prime due regioni italiane che avevano consentito la circoncisione in ambiente pubblico per motivi religiosi. In questi giorni però, almeno in Liguria, è stata data notizia che, quasi sicuramente, non sarà più possibile effettuare la circoncisione per motivi religiosi. Il motivo ufficiale è l’elevata spesa sanitaria causata da questo piccolo intervento chirurgico. Evidentemente però questi signori non sanno quanto sia il costo di alcune circoncisione con postumi seri praticate in ambienti non idonei e da personale poco specializzato. Personalmente ho curato anche danni del glande, dell’uretra e dei corpi cavernosi. Da qualche anno però a favore della circoncisione si stanno esprimendo numerose ricerche scientifiche.
Sembra infatti che gli uomini circoncisi avrebbero meno probabilità di contrarre malattie a trasmissione sessuale (MST) come clamydia, gonorrea, herpes, papillomavirus (HPV) e AIDS (HIV), rispetto ai non circoncisi. A sostenerlo sono alcuni autori neozelandesi che hanno pubblicato l’ articolo su Pediatrics “Circumcision status and risk of sexually transmitted infection in young adult males: an
analysis of a longitudinal birth cohort . Gli Autori dello studio, coordinati dal prof David Fergusson, hanno osservato 510 maschi per 25 anni e di questi, 154 (30.2%) erano stati sottoposti a circoncisione. Con l’obiettivo di valutare se lo stato circonciso/non circonciso influisse sul rischio di contrarre infezioni sessualmente trasmesse, all’età di 21 e 25 anni tutti i soggetti sono stati interrogati sulle loro abitudini sessuali e se avevano contratto una STI. Mediamente i soggetti hanno riferito di avere avuto 5.4 partner tra i 18 e i 21 anni e 7.6 partner tra i 21 e i 25 anni. Inoltre il 77% ha dichiarato di avere avuto rapporti sessuali senza preservativo e che il rischio di contrarre una eventuale infezione li lasciava indifferenti. I risultati di questa ricerca sono stati davvero interessanti: tra i 1821 e i 21-25 anni i soggetti non circoncisi avevano un rischio di contrarre 
STI maggiore di 3.1 volte rispetto ai circoncisi, mentre le infezioni più frequentemente riscontrate sono state quella da clamidia nel 52.4%, da HPV nel 31%. Seguono poi Herpes genitalis nel 9.5%, gonorrea nel 4.8%, patogeni non specificati 11.9% e HPV+Herpes nel 2.4%. Il rischio di STI risultava indipendente dalle condizioni sociali mentre era significativamente legato al numero di partner e al numero di rapporti non protetti . Gli Autori concludono dicendo che “se tutti i pazienti studiati fossero stati circoncisi, si sarebbe verificata una riduzione di STI pari al 50%”. L’aspetto positivo di questa ricerca sta nel fatto che per la prima volta si sia trattato di uno studio prospettico in grado di considerare i vari parametri per un’analisi statistica multivariata; l’aspetto negativo invece è sicuramente legato al fatto che la diagnosi di STI si sia basata sulle risposte di un questionario, sottostimando la reale incidenza di tali malattie. Dunque un’altra segnalazione scientifica che si va ad aggiungere a quelle già presenti ma che, a pari delle altre, conclude dicendo che “nonostante i dati positivi della circoncisione non è possibile proporla come una pratica di salute pubblica ma di praticarla solo su richiesta dei propri genitori. Insomma una questione dibattuta da tempo e che, sotto certi aspetti, risulta ancora controversa. In ogni caso il ruolo preventivo della circoncisione nei confronti delle MST si va ad aggiungere anche ad altri studi osservazionali e di matanalisi che in presecedenza hanno sostenuto un ruolo preventivo nei confronti dell’infezione da HIV. La spiegazione scientifica risiede nel fatto che il prepuzio sarebbe ricco di cellule facilmente aggredili da parte del virus determinado il contagio. In particolare sembra che ad essere sensibili alla infezione siano i linfociti di tipo CD4+ e in particolare le cellule di Langerhans. Con la circoncisione queste cellule verrebbero portate via in quanto risiedono sul prepuzio, diminuendo il rischio di contrarre l’AIDS di 7 volte rispetto ai soggetti non circoncisi e quindi le MST.
CIRCONCISIONE COME E QUANDO
Dal latino ‘’circum’‘ (intorno) e ‘’caedere’‘ (tagliare), quindi ‘’tagliare intorno’‘, il termine ‘’circoncisione’‘ indica l’escissione parziale o totale del prepuzio lasciando il glande parzialmente o permanentemente scoperto. Attualmente la circoncisione viene praticata in caso di -fimosi: il prepuzio stretto e sclerotico che non consente di scoprire il glande; - parafimosi: la pelle del prepuzio scorre al di sotto del glande in stato di ripo¬so mentre è ostacolato in erezione; -per motivi igienici - per prevenzione del tumore del pene. Molte culture, però, considerano la circoncisione una sorta di rito e lo consi¬gliano per motivi religiosi: - dagli ebrei viene praticato all’8 giorno dalla nascita, - dai musulmani in tenera età, ma prima della pubertà.
Malattie Metaboliche Ereditarie
Le chiamano “malattie rare”, ma tanto rare non sono: si tratta di circa 600 patologie ereditarie che coinvolgono la biochimica del metabolismo e che si stima colpiscano un bambino ogni 500 nuovi nati ma solo uno su quattro venga riconosciuto per tempo. Patologie che hanno una gravità variabile, che possono portare alla morte
o irrimediabilmente incidere nella qualità della vita, ma che, comunque, possono nella maggior parte dei casi essere efficacemente contrastate nei sintomi se identificate precocemente. Ed è proprio all’identificazione precoce delle malattie metaboliche ereditarie che punta lo “screening neonatale metabolico allargato”, un test che va effettuato entro 72 ore dalla nascita e che potrebbe essere presto applicato in tutta Italia.
“Le malattie metaboliche ereditarie non sono completamente guaribili ma molte di esse sono curabili, con farmaci o diete ed è importante che la diagnosi venga fatta tempestivamente, nei primi giorni di vita – spiega Cristina Vallotto, Presidente dell’Aismme l’associazione che raccoglie i genitori di bambini affetti da malattie metaboliche ereditarie –. Se questo non avviene, si verificano danni irreversibili, che successivi interventi possono soltanto tamponare o ‘congelare’“. 
Attualmente in Italia tutti i nuovi nati vengono sottoposti ad uno screening per identificare tre malattie ereditarie: la fibrosi cistica, l’ipotiroidismo congenito e la fenilchetonuria, quest’ultima è una malattia del metabolismo. Con lo stesso prelievo, potrebbe essere possibile identificare fino a 40 malattie metaboliche per la cui terapia esistono evidenze scientifiche efficaci”. In Italia lo screening allargato viene applicato per legge solamente nella Regione Toscana, che ha lanciato una vera sfida a queste gravi patologie, e su progetto sperimentale è stato applicato da qualche anno a tutti i neonati della Liguria e una parte del Lazio. Già da anni viene attuata nei maggiori paesi industrializzati d’Europa, negli Stati Uniti, in Australia e perfino in India.
Nella manovra di bilancio dello Stato per il 2008 sono stati previsti tre milioni di Euro per acquistare i macchinari necessari (Tandem mass) per effettuare lo screening allargato, soldi che presto dovrebbero essere trasferiti alle Regioni, ed il mondo medico (SISMME Società Italiana Studio Malattie Metaboliche Ereditarie e SISN Società Italiana Screening Neonatali) si è già mosso per elaborare le linee guida per l’applicazione dello screening neonatale allargato che, con adeguati protocolli, permetteranno concretamente l’utilizzo di questa tecnica su larga scala. Dove già applicato, lo screening allargato ha permesso ai medici di intervenire in modo tempestivo ed appropriato su molti piccoli pazienti. Si è registrata, inoltre, la riduzione della morbilità, delle ospedalizzazioni e della mortalità precoce (morte in culla), nonché una riduzione delle nascite di altri familiari affetti poiché viene offerta alle famiglie la possibilità dello screening genetico. “In questi anni abbiamo lavorato per sensibilizzare il mondo medico e le Istituzioni sull’importanza dell’applicazione di questo test – commenta la Vallotto – preoccupandoci anche di fare sensibilizzazione ed informazione sulle malattie rare. Campagne informative, raccolta di firme e di fondi, lettera appello alle Autorità Sanitarie Nazionali e Locali, iniziative che hanno voluto richiamare l’attenzione anche sulla necessità di prestar una maggiore attenzione ai problemi delle famiglie nella gestione quotidiana dei malati”. Proprio per fornire un supporto concreto alla famiglie, l’Aismme ha attivato un sito Internet ed uno sportello telefonico che fornisce informazioni e non solo. “Si tratta di servizi gratuiti e, sopratutto, offerti da genitori con esperienza di figli metabolici – spiega la presidentessa - Sono talmente numerose le chiamate ed i contatti, provenienti da tutta Italia, che possiamo definire questo servizio un Centro di aiuto/ascolto, un supporto psicologico, di scambio di esperienze a volte molto dolorose. Un’esperienza che ci ha dato però anche la consapevolezza che molto poco è stato fatto finora e molto c’è ancora da fare per migliorare la condizione di isolamento e solitudine che le famiglie affrontano. Non solo nei confronti delle istituzioni sanitarie e sociali, ma anche verso l’opinione pubblica”. Per questo, a soli cinque mesi dalla costituzione, nell’aprile del 2006, l’Aismme ha avviato una grande campagna di informazione e sensibilizzazione per far prendere coscienza dell’esistenza di queste malattie che non fanno ancora parte del piccolo “bagaglio culturale sanitario” di ogni persona, nonostante la frequenza con la quale si presentano stia diventando effettivamente degna di 
maggior considerazione medico-scientifica. “Il futuro continuerà a vederci impegnati nella continuazione della campagna di sensibilizzazione e in interventi per una rapida applicazione dello screening allargato a tutte le Regioni italiane. – ha concluso Cristina Vallotto -Contestualmente ci impegneremo a richiamare le autorità sanitarie ad una maggiore attenzione al problema della prevenzione, diagnosi e trattamento di queste patologie”.
Perché estendere lo screening neonatale
La diagnosi nei primi giorni di vita può fare la differenza tra la vita e la morte, tra l’invalidità e un normale sviluppo fisico poiché consente un precoce trattamento e quindi maggiori speranze di vita e di benessere. La diagnosi precoce oggi, può essere effettuata su oltre 50 malattie metaboliche ereditarie (screening neonatale metabolico allargato) e permette di attuare un immediato programma di prevenzione e cura delle complicanze, poiché suscettibili di trattamento dietetico o farmacologico, ritardando il più possibile l’evoluzione della malattia e quindi il danno irreversibile di organi ed apparati, preservando il bambino da gravi handicap psico-fisici, se non dalla morte. In molti casi la tempestività dell’intervento terapeutico gioca un ruolo determinante e decisivo. Oltre a determinare benefici per i pazienti, lo screening neonatale metabolico allargato riduce lo stress emozionale dei genitori e permette anche di fornire informazioni più tempestive ed accurate sulle basi genetiche della malattia, fornendo informazioni sulla diagnosi pre-natale in una futura gravidanza. Pochissimi sono i centri e i medici specialisti nella diagnosi e trattamento delle Malattie Metaboliche Ereditarie.
I medici e i pediatri ne hanno quasi sempre scarse conoscenze per cui, chi ne è affetto, viene relegato ad una situazione di immediato svantaggio, poiché la gravità della malattia e la difficoltà di diagnosi portano quasi sempre il paziente a non ottenere le cure migliori conosciute per la sua malattia. Non bisogna dimenticare inoltre che quando una patologia rara viene sottoposta ad un programma di screening di massa dimostra un’incidenza reale ben superiore di quella attesa. Su larga scala ci si aspetta in generale un beneficio dallo screening neonatale allargato: aumentando i casi diagnosticati si potrà infatti conoscere e seguire nel tempo questi malati ed apprendere da loro la storia naturale della malattia. La possibilità di agire sulla malattia in fase pre-sintomatica è la chiave della prevenzione. A lungo termine, pertanto, le conoscenze aumenteranno così come le possibilità di cura dell’handicap, soprattutto neurologico che deriva da queste malattie. Questo ha un innegabile valore sia per il singolo che per la società.
AISMME Associazione Italiana Studio Malattie Metaboliche Ereditarie Onlus
L’AISMME è stata costituita nel novembre 2005 da un gruppo di genitori con figli affetti da malattie metaboliche
ereditarie. Offre servizi gratuiti, gestiti da genitori con esperienza di figli metabolici, ai malati ed alle loro famiglie; cura campagne
di informazione e sensibilizzazione
sulle malattie rare dirette all’opinione pubblica
come anche alle istituzioni
ed al mondo medico e scientifico. Lavora a supporto di malati e famiglie attraverso un sito Internet (www.aismme.org) dove vengono riportate le attività dell’associazione e le news dal mondo relative alle malattie metaboliche ereditarie Tra queste, le informazioni relative ai centri di cura e diagnosi sulle malattie metaboliche ereditarie. Informazioni particolarmente preziose in quanto le famiglie 
si trovano spesso in grande difficoltà per la scarsità di notizie. Un ulteriore supporto viene fornito alle mamme e ai papà che incontrano problemi relativi all’aspetto socio-sanitario nella gestione del loro figlio malato metabolico. Un Centro di aiuto/ascolto per informazioni e consigli pratici: numero verde 800.910.206, Tel. 049. 99.00.700 tutti i giorni dalle 10.00 alle 17.00. Il lavoro di assistenza viene svolto da genitori a favore di altri genitori, in collaborazione anche con medici dei centri screening, medici dei centri di cura mme e dei centri di diagnosi, del Registro Regionale Malattie Rare di Padova; per quanto riguarda le richieste inerenti le malattie rare vengono consultati medici o laboratori di analisi su tutto il territorio. Il notiziario Aismme News: veicolo di informazione, divulgazione e sensibilizzazione sui temi delle malattie metaboliche ereditarie, viene stampato in 12.500 copie, inviato via mail a 7.000 indirizzi ed è scaricabile dal sito Internet.
LE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE
Cosa sono
Le Malattie Metaboliche Ereditarie sono causate dall’assenza o dalla carenza di uno degli enzimi intracellulari deputati alla produzione di energia nell’organismo. Le proteine, i grassi e gli zuccheri contenuti negli alimenti vengono modificati nell’intestino in aminoacidi, acidi grassi e glucosio.
Questi composti più elementari sono poi ulteriormente ridotti ad acqua ed anidride carbonica all’interno delle cellule attraverso la rottura enzimatica dei loro legami chimici. Quest’ultimo processo libera l’energia necessaria alle cellule per tutte le funzioni biologiche: crescita, contrazione
muscolare cardiaca e scheletrica,
sintesi di mielina per il sistema nervoso centrale, detossicazione dell’organismo, secrezione ed assorbimento,
ecc. Un enzima, per essere presente all’interno della cellula in “quantità” e “qualità” sufficiente a svolgere la sua funzione, deve essere “previsto” dal nostro patrimonio genetico grazie alla presenza del DNA del gene corrispondente.
Un’alterazione del gene causa l’assenza dell’enzima, con conseguente
riduzione della produzione di energia. Per alcune malattie metaboliche
il danno è dovuto principalmente alla carenza di un prodotto importante
che non viene più sintetizzato. Per altre invece all’accumulo di metaboliti che risultano tossici, oppure per entrambi i meccanismi. Come si manifestano Le malattie metaboliche hanno un carattere ereditario e colpiscono con una probabilità del 25% ad ogni gravidanza
quando entrambi i genitori ne sono portatori sani. Oppure possono insorgere in età adulta. Le malattie metaboliche ereditarie si manifestano in:
* forme neonatali a rapida evoluzione con ipotonia, convulsioni, coma e morte, sviluppo di gravi handicap neurologici irreversibili, etc.;
* forme a lenta progressione dove la sintomatologia insorge in età successive
con comparsa di ritardo dello sviluppo neuro motorio con ritardo nella deambulazione autonoma
e/o nello sviluppo del linguaggio,
crisi convulsive, coma improvviso,
rifiuto dell’alimentazione, vomito,
segni di insufficienza epatica, ipotonia muscolare, alterazioni scheletriche, segni di insufficienza del midollo osseo, ecc..
Diagnosi e cura
Si conoscono ad oggi più di 500 tipi di Malattie Metaboliche Ereditarie, parte importante di quelle malattie definite “rare” per la loro frequenza. In Italia si stima nasca un bambino affetto da una Malattia Metabolica Ereditaria ogni 500 nati. Molti non vengono riconosciuti e muoiono prima di venire diagnosticati. È sufficiente una goccia di sangue per identificare i soggetti positivi. Le Malattie Metaboliche Ereditarie possono
essere diagnosticate ricercando metaboliti anomali o abnormi concentrazioni
di metaboliti normali nei fluidi biologici. Spesso sono necessari iter diagnostici lunghi e complessi per una prima definizione del difetto metabolico. Molte di queste patologie
sono curabili attraverso l’eliminazione dalla dieta delle fonti alimentari che causano i metaboliti interessati dal blocco enzimatico e con l’utilizzazione di farmaci e cofattori enzimatici in grado di facilitare la depurazione dell’organismo dai prodotti tossici.
Molte spesso comportano l’uso di “farmaci orfani”, prodotti farmaceutici
non presenti sul mercato per il loro scarso rendimento economico che non produce nessuno perché poco remunerativi. Altre rispondono bene a terapie enzimatiche sostitutive, a trapianti
d’organo, di epatociti, ecc. Per molte, però, non esiste al momento nessuna cura.
La prevenzione della comparsa di handicap è legata alla tempestività della diagnosi ed alla rapidità di inizio della terapia; il mancato riconoscimento della patologia o il suo trattamento in centri medici non qualificati per queste patologie si traduce in un peggioramento della prognosi e della qualità di vita dei pazienti oltre che in un alto costo sociale per i gravi danni neurologici che ne derivano. La necessità per questi malati di un laboratorio specializzato e di una assistenza multi disciplinare disponibile 24 ore al giorno (pediatra esperto in malattie metaboliche ereditarie, neurologo, anestesista, rianimatore, nefrologo, dietista, fisioterapista, servizio di assistenza sociale) ha limitato in Italia la loro assistenza a pochissimi centri qualificati.
UNA STORIA TRA TANTE
Nostro figlio Stefano, morto inutilmente di una malattia che si poteva curare
Stefano è nato il 23 luglio 2008 a Brindisi con parto naturale dopo una bellissima e serena gravidanza. Alla nascita pesava 3.210 kg ed era lungo 51 cm. Sembrava un “principino” delle favole. Da subito si è attaccato al seno, ma abbiamo immediatamente notato che aveva difficoltà di suzione e si addormentava con molta facilità, dunque quasi a digiuno. Dopo tre giorni di degenza ospedaliera tra regali, fiocchetti, sorrisi e tanta felicità, il nostro “principino” è stato dimesso nonostante presentasse un calo di 400 g. Finalmente il nostro meraviglioso bimbo ha varcato la soglia di casa con mamma e papà, ignari del fatto che questa splendida favola si sarebbe trasformata di lì a poco in una immensa e dolorosa tragedia. Stefano nei giorni seguenti continuava a mangiare poco, era ipotonico e dormiva molto. Ciò lo ha portato a perdere altri 100 grammi. Ci siamo decisi, quindi, a portarlo al Pronto soccorso per un controllo, allarmati da questo ulteriore calo. Lo stesso giorno è stato ricoverato ed è stato sottoposto a numerose analisi che hanno dato un responso negativo. I medici continuavano a ripeterci che il bambino era pigro e che avrebbe sicuramente ripreso a mangiare nel giro di poche settimane. Dopo una settimana ha iniziato a prendere gradualmente peso e a rispondere agli stimoli. Era un bambino molto coccolone, che rapiva tutti, parenti e amici. Nei giorni a seguire, nonostante Stefano stesse meglio, abbiamo deciso di portarlo ad un
controllo pediatrico poiché, comunque, continuava a presentare alcuni sintomi come ipotonia, sonnolenza e, nuovamente, inappetenza. In ospedale hanno fatto ulteriori analisi. Tutto è risultato negativo e ci hanno consigliato di cambiare il latte artificiale, perché, secondo il parere medico il bambino non digeriva bene quello che stava assumendo. Il tentativo della sostituzione del latte non portava da nessuna parte e Stefano appariva pallido, febbricitante e sempre più debilitato. In seguito, dunque, ad un ennesimo controllo medico, finalmente una pediatra si accorse che i valori dell’anemia erano molto bassi e che nelle ore seguenti tendevano ad abbassarsi ancora di più. Fu solo allora che i medici decisero per un ricovero e, dopo giorni di ferrea volontà di vivere e di occhi e manine desiderosi ancora di coccole, il nostro amato “principino” è diventato un angioletto. Soltanto poche ore prima ci avevano dato la diagnosi della malattia di Stefano: la acidemia metilmalonico-omocistinuria.
Un nome, quello della malattia che ha ucciso il nostro bimbo, così difficile quanto semplice da diagnosticare se solo Stefano non fosse nato in Puglia. La acidemia metilmalonicoomocistinuria rientra infatti in un gruppo di 40 malattie metaboliche che attraverso uno screening neonatale, eseguito in alcune Regioni italiane ma non in Puglia, possono essere identificate precocemente. E’ un esame che ha permesso a moltissimi bambini di crescere, di andare all’asilo, a scuola e, soprattutto, di vivere.
La vita di Stefano possiamo ormai solo sognarla ma speriamo che la sua storia possa permettere invece a molti bambini di continuare a sognare. I genitori di Stefano Come Stefano moltissimi altri bambini 570.000 neonati italiani stanno aspettando lo screening metabolico allargato Le malattie metaboliche ereditarie sono tra le malattie rare quelle che necessitano di un immediato “soccorso” clinico.
Per questo è necessario che la patologia sia riconosciuta immediatamente. Riconoscimento che può avvenire attraverso lo screening fatto alla nascita, un test oggi adefacilmente eseguibile ma che in Italia viene applicato a tutti i neonati solo nella regione Toscana. E l’importanza di questo test lo può dare un numero: in Toscana su 150.000 bambini screenati sono stati identificati 81 bambini affetti, uno ogni 1.850. E la storia di Alberto, un bambino sardo affetto da acidemia metilmalonico-omocistinuria che non è stato riconosciuto precocemente perché non ha potuto fare lo screening allargato alla nascita, in questo senso è paradigmatica. “La storia del piccolo Alberto mette in evidenza l’urgenza – commenta Manuela Pedron, Vice Presidente di AISMME - dove lo screening è già attivo i bambini malati possono essere identificati precocemente, hanno una speranza in più di sopravvivere alla loro malattia ma anche di avere una discreta qualità di vita. Dove invece lo screening allargato manca, i bambini vengono identificati quando i danni neurologici irreversibili sono già comparsi.
Ed un bambino tardivamente identificato è un bambino che dovrà convivere, oltre che con la sua patologia, anche con una grave disabilità causata da un evento prevedibile”.
Malattie rare: la politica italiana non deve abbassare la guardia
La politica italiana non deve trascurare il mondo delle malattie rare. E’ questa la richiesta dell’AISMME che da tempo lavora per l’applicazione dello screening metabolico allargato in tutta la Penisola e per sensibilizzare la popolazione sulle tematiche delle malattie rare. Un impegno che ha portato AISMME Onlus a porsi in prima fila per esortare il Ministero alla Sanità, la Commissione Sanità, la Commissione Affari Sociali, la Commissione per l’Infanzia, gli Assessorati alla Sanità di tutte le Regioni ad accelerare il più possibile gli iter che permetteranno l’applicazione del test e la gestione dei nuovi piccoli malati. Non solo. “A questo deve essere accompagnata la volontà per una seria ed organica presa in carico del paziente metabolico – spiega Cristina Vallotto, Presidente AISMME – cosa che comprende il potenziamento dei centri di cura (quei pochi che esistono sono al limite del collasso e difficilmente riescono a far fronte alle emergenze), corsie preferenziali per i farmaci salvavita, una adeguata preparazione dei medici pediatri che sul territorio devono imparare a gestire questi pazienti, un’adeguata attenzione ai pazienti adulti per i quali oggi non esiste nulla in termini di assistenza.
Ed i tempi devono non solo essere certi, ma anche rapidi”. In Italia, anche grazie alle pressione delle associazioni, dell’opinione pubblica e del mondo medico, qualcosa si sta muovendo: nel 2008 è nato il Centro Nazionale Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità ed il Ministero ha attivato un numero verde per famiglie e malati (800.896.949); nel marzo 2008 la Conferenza Stato-Regioni ha approvato un ampliamento dell’elenco delle malattie rare che danno diritto alle prestazioni gratuite del servizio sanitario nazionale. In questo contesto di maggiore attenzione per le malattie rare, si è inserito anche l’introduzione in Finanziaria 2008 di un fondo di 3 milioni di Euro per acquistare le apparecchiature necessarie per estendere a tutti i neonati italiani lo screening allargato. Ma ancora non basta “E’ certo un provvedimento che avrà una ricaduta positiva sul mondo della prevenzione, della ricerca e della cura delle malattie metaboliche congenite e delle malattie rare, ma di cui ancora non si hanno notizie certe, relativamente ai tempi ed ai modi di applicazione – commenta la Vallotto – Inoltre non bisogna dimenticare nemmeno i vari provvedimenti legislativi a favore delle malattie rare che giacciono inevasi nei cassetti della burocrazia.
Ecco perché tra i nostri impegni c’è anche quello di continuare a sollecitare il mondo politico a non dimenticare le persone affette da patologie rare e le loro famiglie”.
Malattie metaboliche: le risposte delle istituzioni
Nel giugno 2007 l’AISMME promuove una lettera-appello sottoscritta da molte associazioni di pazienti e federazioni di medici con la quale si chiedeva all’allora Ministro Turco e agli Assessorati regionali di appianare le disparità tra Regione e Regione e che lo screening allargato divenisse una realtà Italiana.
Il Ministro risponde favorevolmente alla richiesta e vengono presentati alcuni disegni di legge alla Camera ed al Senato. Vengono stanziati nella Finanziaria per il 2008: 3 milioni di Euro destinati all’acquisto delle macchine per eseguire lo screening allargato, riferiti però ad un triennio e a tutte le Regioni, purtroppo totalmente insufficienti per un serio intervento presso i centri screening. Con la presentazione del progetto di Legge n.1646 nel settembre 2008 alla Camera dall’Onorevole Mariella Bocciardo, salgono a sette le iniziative legislative sulle malattie rare, farmaci e ricerca, all’esame dei due rami del parlamento. 
Mentre alla Camera l’iter legislativo è appena iniziato, al Senato il percorso di valutazione presso la Commissione Igiene e Sanità è giunto in primo luogo all’unificazione dei sei disegni di legge in esame sulla base del testo del disegno di legge n.52 (Senatore Tommassini) ed in secondo luogo alla presentazione degli emendamenti agli articoli. Le società scientifiche interessate (SISMME e SISN) approntano le linee guida necessarie affinché l’applicazione dello screening sia scientificamente regolamentata. Intanto in Italia…: Nel Lazio un progetto pilota attivo dal 2004 in parte della regione non è ancora stato riconosciuto. In Liguria il progetto pilota - oramai divenuto consuetudine - è attivo dal 2005 ma la Regione non lo riconosce. In Sicilia i Centri Screening di Catania e di Palermo applicheranno lo screening allargato entro breve tempo. In V eneto si partirà su scala regionale dal 2009.
In Emilia Romagna il Gruppo tecnico regionale ha detto sì allo screening neonatale allargato. In Campania quello che doveva essere un piccolo progetto sperimentale limitato a pochi centri nascita di Salerno sta diventando una importante realtà sul territorio. In Sardegna l’esperienza negativa per Stefano accelererà i tempi di attivazione. In Puglia sono stati stanziati i fondi per l’attivazione dello screening allargato, ma non sono ancora stati resi disponibili.
La parola agli esperti
Malattie Metaboliche Ereditarie Approccio alla diagnosi Dott. Franco Lilliu - UO Malattie del Metabolismo e Screening Neonatale, II Clinica Pediatrica - Cagliari Le malattie metaboliche ereditarie subiscono una serie di preconcetti diffusi che possono portare ad un ritardo diagnostico. Sono, infatti, considerate:
1-malattie molto rare, 2- malattie troppo specialistiche, 3- malattie il cui sospetto diagnostico può essere confermato da esami di laboratorio molto complicati.
Al contrario: 1- queste sono rare singolarmente, ma non come gruppo, 2- è possibile il sospetto diagnostico anche per il non-specialista 3- è possibile eseguire le indagini di primo livello nei laboratori di base.
L’incidenza complessiva di questo gruppo di malattie in Italia è intorno a 1/2500 nati vivi. E’ dunque importante che il pediatra mantenga sempre un forte sospetto diagnostico, anche se ovviamente un buon numero di questi sospetti non saranno successivamente confermati. Si pensa sia difficile sospettare clinicamente un paziente affetto da errore congenito del metabolismo ossia che la semeiotica clinica sia troppo specialistica, in realtà sia nel neonato che nel bambino più grande, secondo la patologia implicata, abbiamo dei sintomi importanti e ben definiti, che possono farci sospettare una di queste patologie. Il ruolo del pediatra di base o dello specialista al momento del sospetto (e in base alle condizioni cliniche), è quello di avviare gli esami di primo livello che possono essere eseguiti in qualunque laboratorio. Questo è vero soprattutto per il bambino più grande. Non sarà invece possibile nel neonato che dovrà essere preso in carico in una struttura clinica che abbia al suo interno un centro specializzato nella diagnosi e cura delle malattie del metabolismo o in alternativa possa mantenere uno stretto contatto con tale Centro.
Quando dobbiamo dunque pensare ad una malattia del metabolismo? La classificazione accettata universalmente è quella di Saudubray, che suddivide queste malattie in tre macrocategorie.
1. Disordini che danno luogo ad un quadro clinico cosiddetto di intossicazione, per accumulo di metaboliti tossici che l’organismo non è in grado di smaltire, ossia di metabolizzare. Il difetto enzimatico specifico impedisce, infatti, la trasformazione di alcune sostanze quali aminoacidi e zuccheri. Queste sostanze o altri metaboliti da queste derivanti, accumulandosi sono di per sé tossiche per l’organismo. Una volta accumulati gli aminoacidi o gli zuccheri possono incamminarsi verso altre vie di “smaltimento” trasformandosi in altre sostanze estremamente tossiche per l’organismo. Un esempio di ciò è dato dalla tirosinemia di tipo I ove non è dannosa principalmente la tirosina che si accumula, ma il succinilalcetone che da questa deriva per via del blocco enzimatico. La terapia recentemente utilizzata ha lo scopo di bloccare la produzione di succinilacetone pur restando alta la torisina. In questo caso i sintomi si manifestano alla nascita o meglio, poche ore dopo e possono rendersi conclamati poco dopo la dimissione del neonato dal Nido. Infatti, durante la gravidanza, il circolo materno ha avuto la funzione di ripulire il sangue fetale da queste sostanze, dopo la nascita ciò non può più avvenire e si manifestano gravi sintomi.
Spesso i sintomi si manifestano dopo episodi febbrili intercorrenti che scatenano il catabolismo proteico portando a scompenso. I sintomi possono essere assai generici, quali difficoltà nell’alimentazione o scarso accrescimento, in altri casi si hanno sintomi più gravi quali vomito, letargia, coma, insufficienza epatica, cardiomiopatia. In questi casi la diagnosi può essere semplice e la terapia risolutiva. Altre volte i sintomi sono intermittenti e portare a difficoltà nella diagnosi. Il dosaggio degli aminoacidi plasmatici ed urinari e il dosaggio degli acidi organici urinari, il dosaggio delle acilcarnitine evidenziano questi metaboliti. L’eliminazione delle proteine o degli zuccheri coinvolti, in associazione ad altre terapie farmacologiche, spesso è in grado di risolvere il gravissimo quadro clinico
2. Il secondo gruppo di malattie sono i disordini che coinvolgono il metabolismo energetico nei quali è coinvolto il metabolismo intermedio e i sintomi sono conseguenti ad un difetto della produzione di energia. Sono coinvolti gli organi che da tale metabolismo dipendono in modo particolare, ossia il miocardio, il muscolo, il cervello e il fegato. In particolare tra questi abbiamo le malattie mitocondriali, i difetti dell’ossidazione dei grassi e i difetti che coinvolgono il metabolismo del glicogeno. Questo gruppo è più difficile da diagnosticare perché non esiste un esame specifico che ci permetta la diagnosi, non accumulandosi per esempio metaboliti specifici, e questa giunge da test funzionali, dosaggi enzimatici o test molecolari su DNA.
3. Infine, il terzo gruppo di malattie è rappresentato dai disordini che coinvolgono le “molecole complesse”, nelle quali si ha un disturbo della sintesi o del catabolismo di molecole complesse. Appartengono a questo gruppo le malattie da accumulo lisosomiale, le mucopolisaccaridosi, le malattie perossisomiali, i disordini della sintesi di particolari molecole come i difetti della glicosilazione delle proteine (quest’ultimo gruppo di malattie definite e conosciute solo recentemente). In questo caso i sintomi clinici si manifestano progressivamente nei primi mesi o anni di vita, con una sintomatologia prevalentemente neurologica, con ritardo dello sviluppo psicomotorio e in modo più specifico spesso si manifestano con perdita delle funzioni motorie o cognitive già acquisite dal bambino. Sono spesso coinvolti il muscolo, il sistema osteo-scheletrico, il SNC, la funzione visiva. In realtà possono essere interessati tutti gli organi ed apparati.
In particolare abbiamo sintomi neurologici progressivi, aspetto dismorfico, visceromegalia, sintomi oculari con opacità corneale, opacità del cristallino macchie rosso ciliegia, retinite pigmentosa, sintomi a carico dell’udito, sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare come valvulopatia, ipertrofia miocardia, ancora sintomi a carico dell’apparato scheletrico. In questi casi lo specialista dovrà chiedere oltre al dosaggio dei mucopolissaccaridi urinari anche quello degli oligosaccaridi. Quest’ulimo esame è senz’altro meno conosciuto e spesso viene trascurato pur essendo di facile esecuzione per il laboratorio specializzato.
Si dovrà inoltre affiancare a questi due esami anche la richiesta del pattern della transferrina sierica che permette lo studio dei difetti della glicosilazione delle proteine. Spesso quest’esame può essere eseguito anche da prelievo adsorbito su Guthrie card (quello utilizzato per lo screening neonatale).
Questo tipo di metodica per la raccolta del sangue, utilizzato oltre il periodo neonatale, ha il grande vantaggio di permettere l’invio a distanza del campione senza le problematiche relative all’invio del prelievo di sangue in provetta. In conclusione, l’importante è sospettare una malattia del metabolismo, spesso la diagnosi, può arrivare con pochi esami specialistici e la terapia essere drammaticamente efficace.
Questi i principali centri italiani per la cura delle Malattie Metaboliche Ereditarie: TORINO: Azienda Sanitaria Ospedaliera O.I.R.M. - S.ANNA, Ospedale Infantile Regina Margherita MONZA: Azienda Ospedaliera S. Gerardo, Clinica pediatrica MILANO: Azienda Ospedaliera S. Paolo, Dipartimento materno infantile GENOVA: Istituto Giannina Gaslini, Ospedale Pediatrico IRCCS, U.O Clinica Pediatrica I° PADOVA: Azienda Ospedaliera- Università di Padova, Dipartimento di Pediatria, U.O.C. Malattie Metaboliche Ereditarie FIRENZE: Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedale Meyer, Malattie Metaboliche e Neuromuscolari Ereditarie ROMA: Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Dipartimento di Neuroscienze, U.O. di Patologia MetabolicaNAPOLI: Università degli Studi Di Napoli Federico II°, Dipartimento di Pediatria BARI: Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII°, U.O. Malattie Metaboliche CATANIA: Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico, U.O. di Clinica Pediatrica I PALERMO: Ospedale Pediatrico G. Di Cristina, 4° Pediatria CAGLIARI: Azienda U.S.L. 8 Ospedale Microcitemico U.O. Malattie del Metabolismo e Screening Neonatale, II° Clinica Pediatrica L’elenco dei laboratori diagnostici è scaricabile sul sito www.sismme.it (A Cura di Aismme Onlus)