La tossina botulinica si conferma sempre un ottimo trattamento
Autore: Dott.sa Clara RIGO Specialista in Dermatologia e Dermatologia Estetica
Verona: Tel. 045 8300334 Milano www.chirurgiadermatologiaestetica.it info@chirurgiadermatologiaestetica.it
In questi ultimi vent'anni la tossina botulinica di tipo A e ora anche di tipo B, somministrata intramuscolo, è divenuto molto importante nel trattamento di svariate malattie neurologiche e quindi per uso terapeutico, ma non solo. Infatti, recentemente, l'uso della tossina di tipo A da una parte si sta diffondendo sempre più nelle più diverse branche mediche dove è utilizzata per diverse patologie. Dall'altra l'applicazione per inestetismi cutanei da invecchiamento sta determinando un'importante diffusione della stessa nella dermatologia estetica e cosmetica.
C'è di conseguenza un chiaro trend a un'espansione dei campi di applicazione e, conseguentemente, una parallela diffusione della conoscenza circa il meccanismo di azione della stessa e dei suoi potenziali, in verità molto pochi, effetti avversi. Inizialmente nel 1989 fu approvata la sua azione farmacologica sui disordini oculistici come il blefarospasmo, una forma di non controllati movimenti palpebrali con sbattimento continuo delle stesse, e lo strabismo, nel quale un alterato controllo dei muscoli motori di un occhio determina un mal allineamento di entrambi.
Più tardi nel 2000 la somministrazione di tossina btx di tipo A fu approvata per il trattamento di alcuni disordini neurologici del collo, cioè per la “distonia cervicale”. Questa applicazione aprì l' uso della tossina alle malattie neurologiche contrassegnate da fenomeni di spasticità. Un evento importante è nel 2002 quando la FDA approvò l'utilizzo della tossina A per spianare i solchi a livello della linea di aggrottamento tra le sopracciglia, cioè per le cosidette “rughe del pensatore.” La tossina botulinica di tipo A a dosi terapeutiche è un rimedio rimarchevolmente sicuro con pochi effetti collaterali. Essi consistono per lo più in alterazioni della pelle che ricopre i muscoli trattati e questi eventi sono completamente, totalmente e spontaneamente reversibili.
Dal punto di vista farmacologico la tossina viene prodotta in laboratorio e deriva da un batterio, il Clostridium Botulinum, e i differenti sierotipi prodotti: A,C1,D,E,F e G, hanno ciascuno diversi meccanismi di azione e anche effetti chimici. Il tipo A è considerato il più potente e fu anche il primo ad essere introdotto nella pratica clinica. Il meccanismo di azione di queste molecole è attribuito a una diminuzione del rilascio di acetilcolina. La contrazione dei muscoli scheletrici può essere determinata soltanto dalla trasmissione di un segnale elettrico nervoso alla fibra muscolare, in corrispondenza dell'ultima terminazione.
Quando il segnale elettrico è trasmesso alla fibra muscolare, una cascata di reazioni chimiche attua la trasformazione dell'energia chimica in energia meccanica e termale. L'uso della tossina, in questi ultimi anni , ha subito un aumento esponenziale per la sua quasi totale assenza di effetti collaterali, la sua semplice preparazione e i risultati molto interessanti. Per l'uso estetico è utilizzata prevalentemente nel terzo superiore del volto, cioè quella zona che si estende dalla fronte alle sopraciglia , ma anche in altri punti più delicati come intorno alla bocca, agli occhi, sul collo e anche per ridurre la forza del muscolo che trascina in giù gli angoli della bocca e le conferisce quell' aspetto triste.
La profondità di iniezione e le aree sono determinate sulla base di un'analisi clinica. Questo cosa significa? Specialmente nelle indicazioni dermocosmetiche è di fondamentale importanza la diluizione, che deve essere accurata e precisa, ma anche il punto di iniezione è altrettanto importante per ottenere l'effetto di blocco specificamente su quei determinati muscoli che si vogliono inibire. Per tutto questo occorre una pre pianificazione del trattamento, cioè i siti di iniezione sono determinati facendo contrarre, mediante la mimica facciale, i muscoli di quella zona da trattare e segnando i punti efficaci con una matita dermografica. Generalmente per la somministrazione si usano siringhe da insulina e le dosi utilizzate sono significativamente molto basse, veramente minime per l' uso cosmetico e di molto inferiori rispetto a qualsiasi altro dosaggio utilizzato per altri tipi di trattamento come, ad esempio, quelli neurologici. Il Botulino produce essenzialmente un miorilassamento della muscolatura del viso e non una paralisi. Il blocco funzionale ha comunque una durata limitata nel tempo, perché nuove terminazioni nervose si rigenerano; questo processo impiega dai tre ai sei mesi che è la durata dell'effetto del trattamento.
Ricordiamo che la tossina botulinica di tipo A è una proteina prodotta da batteri , preparata in laboratorio in modo da renderla particolare e innocua. Una quantità minima viene iniettata con sottilissimi aghi nei muscoli responsabili della formazione di rughe o linee di espressione. L'iniezione impedisce temporaneamente che i segnali nervosi arrivino al muscolo, provocando un miorilassamento con distensione dei muscoli responsabili dell'espressione pensierosa e poco rilassata di zone come la fronte oppure come quella in mezzo alle sopracciglia , cioè della glabella definita “ruga del pensatore”, oppure del contorno occhi: “zampe di gallina” o intorno al bordo della bocca :”codice a barre”.
Il muscolo si distende e di conseguenza la cute soprastante, che appare liscia e uniforme.
Riassumendo i risultati e i vantaggi sono : – Evidenti nel senso che le rughe si riducono notevolmente – Semplicità di somministrazione – Soddisfatti i pazienti che possono riprendere subito le normali attività dopo il trattamento – Durata media 4 – 6 mesi – Sicurezza e totale reversibilità dei trattamenti in un tempo di 3- 4 mesi La tossina botulinica di tipo A deve essere inoculata soltanto da un medico, esattamente nei punti giusti, con rispetto della fisionomia espressiva di quella persona, per ottenere il risultato desiderato ed un aspetto naturale.
L' alternativa tradizionale è rappresentata dai riempitivi per le rughe, cioè dai dermal filler che però in questa regione, cioè nel terzo superiore del volto, risultano meno efficaci e lasciano anche talora effetti visibili a lungo, anche se le due metodiche devono essere viste come strumenti sinergici e non in antitesi. Senza pensare che la vera alternativa è la chirurgia estetica, che mediante il lifting coronale porta all'ablazione selettiva di alcuni muscoli frontali, procedura molto invasiva e assolutamente non reversibile, con possibili effetti collaterali. In questi anni molte dicerie sono nate intorno a questo prodotto, ma con più di 22 milioni di fiale distribuite dal 1989 al 2008 e quasi 17 milioni di sessioni di trattamento solo negli Stati Uniti negli ultimi 14 anni (1994-2008), il botulino si conferma in assoluto nel mondo il prodotto più utilizzato e più studiato, con quindi un profilo di sicurezza del farmaco molto ben consolidato e che non conosce precedenti e concorrenti.
UNA MALATTIA RARA AL MESE
Sindrome di Marfan
La sindrome di Marfan è una malattia genetica rara (3 malati ogni 10.000 individui) autosomica dominante a espressività variabile e penetranza completa che colpisce il tessuto connettivo, cioè il tessuto che costituisce l’impalcatura del corpo. Il tessuto connettivo forma, ad esempio, le articolazioni delle ossa, le valvole cardiache, il cristallino dell’occhio, e riveste le pareti dei grossi vasi sanguigni. La sindrome di Marfan colpisce indifferentemente entrambi i sessi; è una malattia ereditata da uno dei due genitori, a sua volta affetto, nel 75% circa dei casi, mentre nel rimanente 25% è una nuova mutazione.
Le persone affette da tale sindrome di solito sono più alte e magre rispetto alla media e presentano :
• corpo sottile e braccia lunghe;
• parte inferiore del corpo più lunga (dolicomegalia);
• dita molto lunghe, con pollice allungato, le cosiddette mani da pianista (aracnodattilia); • scoliosi;
• petto carenato;
• piedi piatti;
• lussazione clavicole, anche e ginocchia;
• lussazione del cristallino.
La gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome di Marfan, può essere molto variabile da persona a persona, anche all’interno della stessa famiglia; infatti, alcuni individui presentano sintomi lievi, mentre altri possono avere disturbi gravi.
I principali disturbi causati dalla sindrome di Marfan 
I disturbi cardiovascolari sono quelli più gravi e, in genere, riguardano il prolasso della valvola mitrale e la dilatazione dell’aorta ascendente (aneurisma) che può passare inosservata anche per molti anni, perché può essere asintomatica.
La progressiva dilatazione dell'aorta, la dissezione e la rottura sono complicanze che costituiscono, ancora oggi, la principale causa di morte o causa di interventi chirurgici d'urgenza. I disturbi dell’apparato scheletrico sono rappresentati da lussazioni, piedi piatti, petto carenatum o excavatum, scoliosi e lordosi di gravità variabile; in genere le articolazioni sono particolarmente lasse.
I disturbi della vista vanno dalla miopia, dovuta in genere alla lussazione del cristallino, fino al distacco della retina.
La diagnosi
La diagnosi clinica della Sindrome di Marfan può essere problematica, data la varietà dei sintomi, ma la precocità della diagnosi e la consulenza genetica sono importanti per prevenire o ritardare le complicanze cardiovascolari.
La diagnosi si basa sull'associazione di caratteristiche cliniche ( cardiovascolari, scheletriche, oculari) e sulla storia familiare. Oggi si conosce il gene che codifica per la fibrillina 1 (FBN1). La diagnosi molecolare diretta è complessa a causa delle grosse dimensioni del gene. Sono state finora individuate oltre 1500 mutazioni a carico del gene in discorso.
La terapia
Allo stato attuale non esiste ancora una terapia specifica per questa malattia. Si può però intervenire per rallentare il progredire di alcuni sintomi, e per prevenire pericolose complicazioni sia farmacologicamente (betabloccanti) che adottando un adeguato stile di vita. La prevenzione e l’informazione assumono quindi un ruolo decisivo ai fini Matteo di Pavia diretto dalla Prof.ssa Eloisa Arbustini che attraverso la somministrazione di una nuova combinazioni di farmaci si tenta di rallentare la progressione della dilatazione dell’aorta.
NUMERI UTILI ASSOCIAZIONE IT. PER LA LOTTA ALLA SINDROME DI MARFAN E PATOLOGIE CONNESSE (ASSOCIAZIONE MARFAN) - Presidente dott.ssa Gisovvi Maria Rosaria Via Nocera Umbra 88 – 00181 ROMA - TEL. 06.78.34.64.37 349.08.67.158 e-mail: assomarfan@hotmail.com ASSOCIAZIONE PRISMA ONLUS – PROGRAMMA INTERDISCIPLINARE PER LA SINDROME DI MARFAN E VASCULOPATIE EREDITARIE - Presidente Sig. Guasconi c/o Centro Malattie Genetiche Cardiovascolari – policlinico San Matteo di Pavia P.le Golgi 2 - 27100 Pavia - Tel. 0382.50.12.06-1486 - Info.marfan@smatteo.pv.it ASSOCIAZIONE STEFANO-BAMBINI E MARFAN C/O FAM. PIFFARETTI Via ai poggi 9 - 23843 Dolzago (LC) - Tel. 0341.450022 e-mail: assostefano@alice.it A.S.M. SARDEGNA – ASSOCIAZIONE PER LO STUDIO DELLA SINDROME DI MARFAN – ONLUS - Pres. Avv. Santandrea Via dell’abazia 4 - 09129 Cagliari e-mail: marfanangioletti@tiscali.it assosardegna@sindrome-marfan.it
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Caffè nello sport: strategia,resistenza, ipoalgesia
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Il consumo moderato di bevande nervine può contribuire ad un buono stato di salute. Per gli sportivi in particolare può ripercuotersi positivamente sulla loro capacità diprestazione atletica.
I benefici sulla prestazione sportiva determinati dalle bevande nervine – soprattutto caffé, tè e cioccolata – dipendono anche dal loro, siapur differente, contenuto di tre sostanze metil-xantiniche: caffeina, teofillina e teobromina. La caffeina, in particolare, occupa una posizione prevalente rispetto alle altre sia per il maggiore consumo delle bevande che la contengono, soprattutto il caffé, sia per i suoi maggiori effetti fisiologici e farmacologici in grado di agire favorevolmente sulla prestazione sportiva. 
Diffusa più di quanto si possa immaginare (è presente in oltre sessanta specie di piante), la caffeina (1, 3, 7- trimetilxantina) è una “purina” presente naturalmente nei semi di caffé (Coffea arabica e Coffea canephora o “robusta”), di cacao (Teobroma cacao), di kola (Cola acuminata) e di guaranà (Pallinia cubana), oltre che nelle foglie di tè (Theasinensis) e di maté (Ilex paraguariensis). Meccanismo d’azione del caffè ed effettifisiologici e farmacologici L’attività del caffé è dovuta essenzialmente alla componente xantinica della caffeina che esercita isuoi effetti inibendo la fosfodiesterasi, promuovendo l’accumulo intracellulare di AMP ciclico eaumentando la permeabilità degli ioni calcio alivello del reticolo sarcoplasmatico.
Fisiologicamente e farmacologicamente la caffeina non si limita solo a stimolare il sistema nervosocentrale dove, com’è noto, migliora l’attenzione e la capacità di essere vigili, ma riduce la sensazione soggettiva della fatica e, quindi, concorre al miglioramento dell’efficienza fisica e mentale (vedi tabella 1 e 2). Lo hanno dimostrato Foskett A. e coll. in uno studio recentissimo, il cui scopo era valutare l’effetto della caffeina sulle performance durante una simulazione di attività calcistica. Gli autori hanno concluso che l’ingestione di caffeina prima di una simulazione di attività calcistica ha migliorato la precisione di passaggio dei calciatori e le prove di salto senza che ciòandasse a discapito di altri parametri di performance.
Caffè: incremento di lavoromuscolare, resistenza e diminuzione del dolore
L’azione ergogenica (aumentodella capacità di lavoro) della caffeina dipende da molti fattori (caratteristiche morfologiche del soggetto, consumi abitualidella caffeina/assuefazione, composizione della dieta, ecc.) ed è spiegata anche in virtù della sua capacità di favorire la liberazione di
acidi grassi liberi dagli adipociti (lipolisi) e, conseguentemente, di aumentare la produzione di glucosio e dirisparmiare il glicogeno muscolare, anche in virtù di un possibile “blocco” dei recettori dell’adenosina delle cellule adipose (effetto lipolitico) e nervose (effetto stimolante). 
A tale proposito ne riferiscono Pedersen ecollaboratori in un recente lavoro all’interno del quale si sottolinea che, in soggetti allenati,quando le riserve di glicogenomuscolare siano esaurite pereffetto di un carico di lavoro intenso, l’assunzione combinata di caffeina (8 mg/kg p.c.) e carboidrati sia in grado di migliorare la risintesi del glicogenomuscolare rispetto a quanto avviene con i soli carboidrati. La caffeina – continuano gli autori – pare aumentare la velocità e/o la potenza in condizioni di corsa simulata.
Questi effetti sembrano manifestarsi sia ingare che durano fino a 60 secondi sia in quelle più lunghe (fino a due ore). La somministrazione, 60 minuti prima dell’attivitàfisica, di 3-9 mg di caffeina per kg di peso corporeo (200-350 mg) sarebbe in grado di favorire le prestazioni atletiche aerobiche attraverso un aumento delladisponibilità dei lipidi, un minore ricorso al metabolismo glucidico e l’attivazione del sistemanervoso centrale. E su caffeina e resistenza pubblicano anche Davis JK e Green JM3: “L’effetto della caffeina sulle prove di resistenza è ben documentato. A livello comparativo, tuttavia, risulta che sono state condottemeno ricerche sul potenziale ergogeno delle prove anaerobiche. In alcuni studi, in cui non erano stati dimostrati effetti della caffeina sulle performance, erano stati impiegati soggetti non allenati o si trattava di lavori basati su disegni non funzionali all’osservazione dell’effetto ergogeno.
Studi recenti condotti su soggetti allenati e sulla base di schemi specifici per l’attività sportiva intermittente, supportano l’ipotesi che la caffeina eserciti, in una certa misura, un effetto ergogeno in corso di sforzo anaerobico. La caffeina sembra avere un effetto altamente ergogeno in esercizi di velocità di durata compresa tra 60 e 180 secondi. Tuttavia, per altri modelli che valutano l’output di potenza (per esempio il test di Wingate dei 30 secondi) è stato dimostrato un effetto minimo della
caffeina sulle performance. Viceversa, gli studi basati su metodologie specifiche di alcuni sport (per esempio hockey, rugby, calcio) con durata inferiore (per esempio 4-6 secondi) dimostrano che la caffeina risulta ergogenadurante sforzi intermittenti di breve durata. In recenti studi è stato dimostrato che la caffeina agisce sulla forza isometrica massimale, fornendo evidenze preliminari di una maggioreresistenza muscolare della muscolatura degli arti inferiori. Tuttavia, le misurazioni isocinetiche del picco di forza, la ripetizione massima (1-RM) e la resistenza muscolare della muscolatura degli arti inferiori danno risultati meno chiari. Poiché non sono stati condotti molti studi sul training di resistenza, non possono essere tratte conclusioni definitive sull’entità dell’influenza della caffeina sulle performance. In precedenza si riteneva che il meccanismo d’azione della caffeina fosse associato all’incremento dell’ossidazione degli acidi grassi liberi a favore del consumo di glicogeno muscolare indotto dall’adrenalina (epinefrina), il che costituiva la princi-pale ipotesi alla base dell’effetto ergogeno.
Sembrerebbe però improbabile che questa teoria possa supportare un miglioramento delle performance anaerobiche, dato che lo sforzo è regolato da vie metaboliche ossigeno-indipendenti. Sono perciò stati suggeriti altrimeccanismi, come l’incremento della mobilizzazione del calcio e l’inibizione della fosfodiesterasi.
Tuttavia, una normale dosefisiologica di caffeina in vivonon indica che questo meccanismo abbia un ruolo preponderante.
È stato anche proposto che la caffeina contribuisca all’aumento dell’attività della pompa sodio-potassio che, a sua volta, incrementerebbe lo stimolo alla contrazione. Secondo un’ipotesi più accreditata, invece, la caffeina stimolerebbe il SNC.
La caffeina ha un’azione antagonista sui recettori dell’adenosina e inibisce pertanto l’effetto negativo dell’adenosina sulla neurotrasmissione e sull’insorgenza e percezione del dolore. Gli effetti ipoalgesici della caffeina consistono nell’attenuazione della percezione del dolore e nella diminuzionedella percezione della fatica sotto sforzo.
Ciò potrebbe esercitare un potenziale effetto positivo sulle unità motorie muscolari, con conseguente produzione di una forza muscolare più efficace e intensa.
L’esatto meccanismo alla base dell’azione della caffeina rimane tuttavia ancora da chiarire.” Anche Doherty e coll. riferiscono di caffeina e resistenza in un loro studio all’interno del quale si applica un approccio metaanalitico all’esame degli effetti dell’ingestione di caffeina sull’attribuzione di un punteggio in base a una scala disforzo percepito (ratings of perceived exertion - RPE).
I risultati dimostrano che la caffeina riduce il punteggio di RPE sotto sforzo, il che potrebbe in parte spiegarne l’effetto ergogeno sulle performance. Infine Tarnopolsky conclude che gli effetti ergogeni della caffeina durante l’attività di endurance sono mediati in parte dall’aumento della forza contrattile e in parte dalla riduzione dellasoglia di fatica percepita, causata probabilmente dalla diminuzione dello sforzo richiesto e/o del dolore.
La caffeina non è una sostanza dopante – Che caffè e bevande contenenti caffeina vengano citati quando si parla di sportivi, non è strano perché il “rapporto” tra caffeina e sport è stato – in passato – molto dibattuto e ancora oggi molti ne ignorano le conclusioni. Fino al 2003, infatti, la caffeina figurava tra le “sostanze soggette a limitazione d’uso” all’interno dell’elenco delle sostanze dopanti del Comitato Olimpico Internazionale (CIO) e dell’Agenzia Mondiale Anti Doping (WADA, World Anti Doping Agency). Qui la caffeina era classificata tra le sostanze stimolanti e se ne stabiliva il limite massimo tollerato per millilitro d’urina in 12 microgrammi. Un limite davvero difficile da raggiungere salvo che non si assumano quantitativi elevati di caffeina (superiori a 7 mg/Kg peso corporeo), improbabili se riferiti ad un consumo normale di caffè, il cui suggerimento giornaliero è di 300 mg (dalle 3 alle 5 tazzine di caffè espresso a secondo che si tratti di qualità robusta o arabica). La WADA, nel 2004, inserì la caffeina tra le sostanze sottoposte ad un “programma di monitoraggio” e oggi, fortunatamente per gli amanti della bevanda nazionale, il caffè non è più sottoprocesso e anche gli sportivi possono goderne i benefici effetti.