Cataratta: a ciascuno il proprio cristallino

Autore: Dott. Lucio BURATTO
Presidente della Società Oftalmologica
Italiana e Direttore del Centro Ambrosiano
Microchirurgia Oculare
P.zza della Repubblica 21 - 20124 Milano
Tel: 02/6361191 Fax: 02/6598875
e-mail:office@buratto.com

Innovazioni nella chirurgia della cataratta Cataratta…Ma tutti i pazienti sanno che attualmente ci sono cristallini e cristallini? Cosa vuol dire?
Non solo che ci sono cristallini fatti con differenti materiali, di forma diversa, dimensioni differenti, ecc., ma anche e soprattutto che ci sono cristallini in grado di offrire prestazioni particolari, cioè in grado di soddisfare specifiche esigenze del paziente. Innanzi tutto è molto importante puntualizzare che se un paziente prima dell’intervento soffre di miopia o ipermetropia il chirurgo può correggere il difetto, ed eliminare l’occhiale per lontano (o per vicino a seconda delle esigenze della persona). Occorre poi sapere che alcuni cristallini necessitano di una ampia incisione per essere introdotti (cristallini rigidi) ma che ci sono cristallini morbidi, in grado di entrare “piegati” o “arrotolati” nell’occhio e, quindi, attraverso una incisione piccolissima che non richiede suture e che guarisce più rapidamente. I cristallini pieghevoli poi possono essere prodotti in vari materiali tra cui silicone, acrilico idrofobo, acrilico idrofilo, ecc. possono essere monofocali, multifocali, accomodativi, torici, fotocromatici quindi per il chirurgo e soprattutto per il paziente c’è grande possibilità di scelta e quindi di “personalizzare” ogni intervento chirurgico.
Lenti Intraoculari Toriche
In generale l’astigmatismo corneale viene corretto utilizzando una procedura laser (PRK o Lasik); se però il paziente esegue l’intervento di cataratta la correzione dell’astigmatismo può avvenire anche con altre due metodiche e cioè eseguendo delle incisioni sulla cornea (effettuate per lo più con bisturi in diamante) oppure utilizzando un cristallino che oltre ad avere nella sua ottica la correzione sferica abbia anche quella astigmatica. Quindi nei soggetti con astigmatismo preoperatorio è indicato l’impianto di IOL torica per migliorare il visus naturale postoperatorio ed evitare o ridurre l’uso della correzione astigmatica sull’occhiale o sulla lente a contatto. Questo metodo di correzione dell’astigmatismo è certamente più preciso e più stabile delle tecniche incisionali corneali.
I cristallini artificiali gialli
Negli ultimi anni è stata sempre più attribuita una maggiore importanza al ruolo della luce blu come potenziale rischio per la vista, in una prospettiva di lungo termine. E’ così nata l’esigenza di una lente con filtro per la luce blu per la protezione della retina, dopo intervento di cataratta. Questo tipo di cristallino può essere di aiuto per limitare l’insorgenza della Degenerazione Maculare Senile, una alterazione della retina che impedisce a tantissimi anziani di leggere, scrivere ed altre cose.
Lenti intraoculari accomodative
L’impianto di questo tipo di IOL ha l’obiettivo di ridurre la dipendenza del paziente operato di cataratta dall’uso di occhiali sia per lontano che per vicino. Queste lenti sfruttano dei meccanismi caratteristici dell’occhio per attivare microspostamenti dell’ottica della lente. La lente è cioè costruita in modo tale che il suo disco ottico si può spostare avanti o indietro; ciò consente di poter mettere a fuoco differenti distanze.
I cristallini artificiali multifocali
Le lenti multifocali intraoculari o cristallini artificiali multifocali sono lenti di nuova generazione che permettono, come le lenti multifocali degli occhiali (che però hanno una modalità di costruzione e funzionamento diversa), di avere visione sia per lontano che per vicino. La differenza principale, rispetto ad una lente standard, sta nel fatto che la parte ottica di questo cristallino ha diversi anelli concentrici di diverso potere che consentono la funzione visiva a distanze diverse; in pratica è come se ogni lente fosse un “insieme” di lenti per permettere la visione a diverse distanze.
Con queste lenti si può offrire così una prestazione che consente di svolgere gran parte delle attività quotidiane senza dipendere dall’occhiale per lontano e per vicino, o addirittura permette l’eliminazione completa dell’occhiale; il risultato è migliore quando sono impiantati i due occhi.
A ciascuno il proprio cristallino o IOL (Intra Ocular Lens)
 Le opzioni oggi disponibili per i pazienti sono molteplici. Per quanto riguarda i materiali:
- IOL rigide in PMMA
- IOL morbide in vario materiale: acrilico idrofobo, acrilico idrofilo, collamero, silicone ed altro…
Quelle maggiormente utilizzate sono le acriliche.
Per quanto si riferisce all’ottica delle lenti, ci sono:
- IOL tradizionali monofocali
- IOL monofocali asferiche: per migliorare la qualità visiva , specialmente notturna, del paziente operato di cataratta.
- IOL gialle: queste, oltre che far ricuperare la vista all’operato di cataratta consentono di effettuare la protezione della macula dalle radiazioni blu, che sono potenzialmente tossiche (la maculopatia senile è la principale causa di cecità legale nei paesi industrializzati).
- IOL toriche: offrono la possibilità non solo di ristabilire la vista in seguito alla rimozione della cataratta ma anche di correggere l’eventuale astigmatismo preesistente.
- IOL accomodative: per fornire una buona visione da lontano ed a distanza intermedia senza interferenze con la qualità visiva.
- IOL multifocali: per la visione da lontano e da vicino; essi consentono una vita non più dipendente dagli occhiali per i pazienti affetti da cataratta.
- IOL multifocali, toriche, asferiche, gialle: saranno utilizzabili a breve anche lenti che possono avere tutte le caratteristiche suddette incluse in una unica lente! Un altro passo avanti per una vista sempre migliore!

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UNA MALATTIA RARA AL MESE
Ipertensione Arteriosa Polmonare

Autore: Prof. Nazzareno GALIE’
Direttore del Centro di Eccellenza per l'IP Ospedale S.Orsola Malpighi Università di Bologna

L’IAP (ipertensione arteriosa polmonate) è una malattia rarissima della circolazione polmonare che può comparire isolatamente o può essere associata ad altre patologie come cardiopatie congenite, malattie reumatiche, ipertensione portale e HIV. E’ di difficilissima diagnosi.
Spesso il paziente passa dal cardiologo al pneumologo, al reumatologo, all’allergologo e anche dello psichiatra. Nessuno dei quali migliora le sue condizioni di vita. Si calcolano non più di 2000/2500 pazienti diagnosticati in Italia e la maggior parte è in cura presso la Cardiologia dell’Ospedale S.Orsola- Malpighi di Bologna, Centro di Eccellenza a livello mondiale, Università di Bologna.
I sintomi sono prevalentemente rappresentati da affanno, da facile affaticabilità anche per sforzi lievissimi e/o da sincopi, da emottisi. La malattia è molto subdola. E’ caratterizzata da un incremento dei valori pressori nella circolazione polmonare che determina un aumento del lavoro a carico del cuore destro.
Colpisce indifferentemente uomini, donne, bambini, giovani o anziani. Sino a qualche anno fa, le risorse terapeutiche erano poche e nei casi più avanzati si ricorreva al trapianto dei polmoni o cuore/polmoni. Oggi nuove modalità terapeutiche consentono di limitare il ricorso al trapianto, di migliorare la qualità di vita del paziente o almeno di stabilizzarla. I problemi sono ancora tanti: dalla scarsità di conoscenze e di Centri Medici Specializzati alla difficile reperibilità dei farmaci. Ipertensione Polmonare e cardiopatie congenite Numerose sono le cardiopatie congenite che possono causare l’Ipertensione Arteriosa Polmonare.
La sindrome di Eisenmenger rappresenta la forma più severa di IAP associata a queste condizioni. La presenza del difetto cardiaco congenito (in genere una comunicazione anomala tra le due circolazioni sistemica e polmonare) condiziona inizialmente un flusso patologico di sangue dal cuore sinistro al cuore destro che determina un iperafflusso nella circolazione polmonare. La persistenza nel tempo dell’iperafflusso favorisce lo sviluppo di lesioni ostruttive nella circolazione polmonare che determina la comparsa di una IAP stabile e quindi della cianosi (inversione del flusso di sangue attraverso il difetto).
La definizione di sindrome di Eisenmenger prevede l’esistenza di un difetto cardiaco congenito che determina inizialmente iperafflusso polmonare responsabile dello sviluppo di vasculopatia ostruttiva polmonare e di IAP con conseguente inversione della direzione del flusso di sangue. Nelle fasi iniziali di iperafflusso (primi anni di vita) la correzione chirurgica del difetto può evitare lo sviluppo di IAP, mentre una correzione tardiva non impedisce lo sviluppo successivo di questa temibile complicanza.
Quando è presente la sindrome di Eisenmenger la correzione chirurgica non è più possibile perché potrebbe essere controproducente. Nella classificazione clinica della IP, le cardiopatie congenite con IP e la sindrome di Eisenmenger sono state incluse tra le forme associate di IAP (classe diagnostica 1). Infatti, il quadro delle alterazioni ostruttive è sostanzialmente identico a quello descritto nelle altre condizioni come la forma idiopatica o quella associata alle malattie del tessuto connettivo o alla infezione da HIV. Non esistono studi epidemiologici finalizzati a valutare la prevalenza della IAP nei soggetti adulti affetti da cardiopatie congenite. In base ai dati di un recente registro europeo si stima che la prevalenza della IAP nei pazienti adulti affetti da cardiopatie congenite sia compresa tra il 5 e il 10%. In termini assoluti si dovrebbe osservare una riduzione di incidenza di casi di sindrome di Eisenmenger nei paesi occidentali dove la diagnosi prenatale e le nuove tecniche chirurgiche consentono una precoce correzione completa e in ogni caso entro i due anni di vita.
In realtà ancora oggi la prevalenza di questa diagnosi nell’ambito delle casistiche di soggetti con IAP rimane consistente sia perché i soggetti affetti da sindrome di Eisenmenger possono raggiungere anche la sesta e settima decade di vita sia per la presenza di pazienti provenienti da paesi in via di sviluppo. I sintomi e i segni clinici dei pazienti affetti da IAP associata a cardiopatie congenite sono legati alla persistenza di regimi pressori elevati nella circolazione polmonare e alle conseguenze del flusso di sangue invertito attraverso il difetto cardiaco. Nei pazienti affetti da sindrome di Eisenmenger il quadro clinico è caratterizzato da affanno di respiro e cianosi (colorazione blu delle unghie e delle labbra).
La tolleranza allo sforzo è ridotta e la quantità di globuli rossi presenti nel sangue aumenta per compensare la ridotta concentrazione di ossigeno. I sintomi nei soggetti con IAP associata a cardiopatie congenite possono rimanere stabili per molti anni e consentire una qualità di vita non molto compromessa. La diagnosi della cardiopatia congenita come causa della IAP in genere non è complessa e si avvale delle indagini comuni come l’ecocardiogramma e il 9 03/10 diagnosi & terapia spazio-salute.it cateterismo cardiaco. Attualmente la diagnosi di cardiopatia congenita è effettuata prima del parto e la correzione chirurgica viene pianificata appena possibile dopo il parto evitando lo sviluppo di IAP. In passato (e ancora oggi nei paesi in via di sviluppo) questo non era possibile e ciò spiega lo sviluppo di IAP quando il difetto non era riconosciuto e corretto tempestivamente.
A volte nei soggetti adulti la diagnosi può trarre vantaggio dalla risonanza magnetica cardiaca. Quando il difetto cardiaco congenito non può essere più corretto chirurgicamente o attraverso una procedura interventistica (cateterismo cardiaco) si possono utilizzare tutti i farmaci che sono stati approvati per i soggetti con IAP. In particolare il bosentan/Tracleer è stato specificamente approvato per questa condizione, ma anche gli altri farmaci hanno dimostrato la loro efficacia. In passato nei soggetti con sindrome di Eisenmenger venivano effettuati salassi per ridurre il valore di ematocrito e quindi la viscosità del sangue.
Oggi si ritiene che la necessità di tale procedura sia molto ridotta e viene effettuata in genere per valori di ematocrito elevati (>65%) e in presenza di sintomi di iperviscosità. Vanno adottate anche le altre misure generali consigliate in tutti i casi di IAP come le vaccinazioni, la limitazione dell’attività fisica eccessiva e il controllo della fertilità. La gravidanza infatti può risultare pericolosa in particolare in presenza di sindrome di Eisenmenger. Come in tutti i casi di IAP, in presenza di non soddisfacente risposta alla terapia medica si ricorre al trapianto polmonare con correzione del difetto cardiaco o al trapianto cardio-polmonare quando il difetto cardiaco non possa essere corretto chirurgicamente.
IAP associata a infezione da HIV (AIDS) La disponibilità di nuovi farmaci antiretrovirali e la gestione più aggressiva delle infezioni opportunistiche hanno contribuito a migliorare significativamente la prognosi dei pazienti affetti da infezione da HIV. L’Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP) è una rara complicanza dell’infezione da HIV: la prevalenza della IAP è variabile da 0.1 a 0.5% e l’incidenza stimata è pari a 0.1%. La IAP può manifestarsi in qualsiasi stadio dell’infezione da HIV e l’intervallo di tempo che intercorre tra la diagnosi di infezione e la diagnosi di IAP è compreso tra 0 e 9 anni. Dal punto di vista epidemiologico, differentemente da quanto si osserva nella IAP idiopatica, vi è una prevalenza del genere maschile.
Negli ultimi anni era stato ipotizzato che l’utilizzo dei nuovi farmaci antiretrovirali potesse determinare una riduzione dell’incidenza della IAP associata a infezione da HIV, ma tale dato non è stato confermato. Il meccanismo patogenetico alla base dello sviluppo della IAP nei pazienti affetti da infezione da HIV non è noto.
La predisposizione costituzionale potrebbe svolgere un ruolo importante dato che questa complicanza colpisce solo una minoranza dei pazienti affetti da infezione HIV. Per porre una diagnosi corretta di IAP associata a infezione da HIV è di fondamentale importanza escludere la presenza di altre condizioni cliniche potenzialmente responsabili di un aumento dei valori di pressione nel circolo polmonare e, in particolare: le patologie del cuore sinistro, le patologie polmonari parenchimali e il cuore polmonare cronico tromboembolico. Inoltre, tali pazienti presentano spesso infezioni virali epatiche concomitanti ed è pertanto necessario indagare l’eventuale presenza di cirrosi epatica e di Ipertensione Portale.
Per la diagnosi finale è indispensabile il cateterismo cardiaco destro. La IAP associata a infezione da HIV presenta caratteristiche cliniche, emodinamiche e istologiche simili alla IAP idiopatica. Anche la strategia terapeutica è identica a quella della IAP idiopatica. Dati recenti documenterebbero che i pazienti con IAP associata ad HIV tendono a rispondere molto favorevolmente ai farmaci specifici per la IAP.
Debbono comunque essere prese precauzioni per le interazioni farmacologiche tra i farmaci approvati per la IAP, i farmaci antiretrovirali e le eventuali patologie epatiche concomitanti. Per tali motivi i pazienti debbono essere seguiti in stretta collaborazione tra i centri esperti per il trattamento della IAP e i centri dedicati alla terapia dell’infezione da HIV.

L’AIPI (ASSOCIAZIONE IPERTENSIONE POLMONARE ITALIANA) è una ONLUS, nata nel 2001 ad opera di un ristretto (allora!) numero di pazienti con la finalità di fare sentire la loro voce e di contribuire a migliore il benessere psicologico, fisico e sociale delle persone affette da Ipertensione Polmonare. Uno degli scopi principali dell’ AIPI ONLUS, oltre alla raccolta fondi, è la divulgazione di informazione sulla malattia per far sì che i pazienti arrivino al Centro di Eccellenza al più presto ed evitino perdite di tempo preziosissimo. Le attività sono svolte esclusivamente da volontari e finanziate dalle quote sociali e donazioni di privati e di aziende. Negli anni sono state attivate svariate forme di supporto di tipo personale, organizzativo ed economico, tutte assolutamente gratuite per i pazienti e per i loro familiari: - una linea telefonica attiva 24 ore su 24 per informazioni e assistenza su questioni varie inerenti la malattia - l’assistenza psicologica gratuita offerta da uno psicologo-psichiatra - invio trimestrale di un notiziario AIPI News che è il diario dell’Associazione e che fornisce aggiornamenti in campo scientifico, farmacologico, normativo - sito web www.aipiitalia.org aggiornato costantemente con informazioni sulla malattia e sulle attività dell’Associazione - il forum di discussione all’interno del sito - assemblea annuale dei Soci, occasione di incontro e socializzazione oltre che di aggiornamento sulla malattia e questioni connesse. - corsi periodici di formazione/informazione su Ipertensione Polmonare destinati a pazienti, familiari e volontari, tenuti dal Prof. Nazzareno Galiè, responsabile del Centro per l’Ipertensione Polmonare dell’ospedale S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna. - consulenza relativa a problemi riguardanti l’applicazione delle disposizioni legislative su invalidità, handicap, assegno di cura - la presenza di un volontario due giorni la settimana presso gli ambulatori e il reparto di Cardiologia del Centro per l’Ipertensione Polmonare - assistenza a pazienti e/o familiari per problemi di pernottamento, logistica, parcheggio. L’AIPI è iscritta all’Anagrafe Unica delle ONLUS, è riconosciuta dall’Istituto Superiore di Sanità ed è inserita nel Registro Nazionale delle Associazioni di Malattie Rare presso lo stesso Ente. Inoltre è socio fondatore di PHA Europe, federazione ‘ombrello’ di 14 nazioni europee. Registrata presso il Tribunale di Milano al n. 206 del 2.4.08. Dal 2007 l’AIPI ha avviato un rapporto di collaborazione con EURORDIS, Associazione Europea per le Malattie Rare. A livello internazionale collabora con PHA USA (Pulmonary Hypertension Association – USA) e fa parte della rete informatica PHA Planet che riunisce circa 40 associazioni di pazienti con IP nel mondo. L’AIPI è regolarmente invitata e partecipa a convegni scientifici in Italia e all’estero. Chiunque desidera maggiori informazioni, può visitare il sito dell’Associazione www.aipiitalia.org o digitare su un motore di ricerca: IPERTENSIONE POLMONARE. Dove troverà indirizzi e numeri telefoni utili.


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Il ruolo del naso nelle malattie respiratorie

Autori: Dr. Attilio VARRICCHIO
Dr.ssa Antonietta DE LUCIA
Dr. Alfonso Maria VARRICCHIO
* U.O.C. di O.R.L., Ospedale “S. Gennaro”, ASL Na1. * U.O.C. di O.R.L. dell’A.O.R.N. “Santobono–Pausilipon” di Napoli. Con il Patrocinio dell’Ass. Italiana Vie Aeree Superiori (www.aivas.it; e-mail: info@aivas.it

Le “vie aeree” sono un unico sistema fisio-patologico; molti sono gli studi che hanno evidenziato tale unicità confermando, nella patogenesi delle malattie respiratorie, l’origine “nasale”. Riniti, faringo-laringiti e tracheo-bronchiti sono i quadri clinici, spesso consequenziali, della sindrome rino-sinuso-bronchiale. Il “naso”, tecnicamente detto distretto rinosinuso- faringeo (R.S.F.T.), rappresenta l’organo più interessante delle vie aeree superiori (V.A.S.). ANATOMIA E FISIO-PATOLOGIA DEL NASO Nel naso sono presenti tre importanti “centraline fisiopatologiche”(Fig.1 a pagina seguente): in senso anteroposteriore, il complesso ostio-meatale (COM), il recesso sfeno-etmoidale (RSE) e il rino-faringe (RF).
Il COM, posto sulla parete laterale del naso, condiziona lo stato di salute dei tre seni paranasali anteriori; il RSE, situato posteriormente al COM, a sua volta lo determina per i seni posteriori (Fig. 2). Il RF, posto alla fine delle cavità nasali, è la centralina che merita più attenzione: in esso confluisce il gocciolamento posteriore di tutto il muco nasale (post-nasal drip), principale causa delle laringo-tracheo-bronchiti discendenti e delle otiti medie (attraverso la tuba di Eustachio, che collega il RF all’orecchio medio); inoltre, il RF è la sede naturale delle adenoidi nel bambino (Fig. 3).
La “ventilazione” di queste “tre centraline fisiopatologiche” condiziona la “salute” dell’intero apparato respiratorio. In esse, infatti, l’aria inspirata viene “climatizzata” ed arricchita di un gas (ossido nitrico) capace di disinfettare e dilatare il tratto bronco-polmonare. La “congestione” delle tre centraline rappresenta la prima tappa delle infiammazioni “rino-sinuso-faringee”, e a loro volta, dell’intero apparato respiratorio.
Le infiammazioni, spesso, sono complicate da infezioni: le infezioni acute sono per la maggior parte virali, a cui si sovrappone, in alcuni casi, una proliferazione batterica. Se i batteri invadono COM e/o RSE, determinano una rino-sinusite; se, attraverso la tuba di Eustachio, coinvolgono l’orecchio medio, provocano un’otite media. Spesso rino-sinusite ed otite media coesistono nello stesso paziente e vengono sintetizzate nel termine rinosino- otite. La clinica delle rino-sino-otiti acute è caratterizzata, essenzialmente, dalla presenza di uno o più dei seguenti sintomi: dispnea nasale, rinorrea anteriore e, soprattutto, posteriore, iposmia, rinolalia anteriore e/o posteriore, ipoacusia trasmissiva, otodinia.
Le forme infettive ricorrenti e/o croniche, per lo più batteriche, sono secondarie alla mancata guarigione delle infezioni acute, alla cui origine ci sono cause sistemiche e locali, quali: sistemiche: allergia, immunodeficienze; locali, di pertinenza chirurgica, quali: deviazioni settali, turbinati ipertrofici, ipertrofia adeno-tonsillare, poliposi nasale. Tra le cause di ricorrenza locale meritano di essere menzionati i “biofilm batterici”. I batteri producono una sorta di scudo gelatinoso (biofilm), per resistere all’azione degli antibiotici che, incapaci di penetrare il biofilm, risultano inefficienti nella loro azione battericida.
Il biofilm, inoltre, rilascia ad intermittenza numerose colonie di batteri in grado, a loro volta, di determinare la ricorrenza dell’infezione. Uno studio recente ha dimostrato che i biofilm batterici occupano il 95% del Rinofaringe di bambini affetti da infezioni ricorrenti delle V.A.S.: una sorta di “banca microbiologica” che promuoverebbe la ricorrenza delle infezioni respiratorie. Risulta chiaro che l’“obiettivo primario” di ogni terapia deve essere mirare all’eliminazione di tali biofilm rinofaringei.
In conclusione, la congestione nasale rappresenta il momento iniziale delle flogosi acute rino- sino-otitiche, che, se non curate, possono complicare in infezioni acute. A loro volta esse possono assumere il carattere di ricorrenza per cause sistemiche e/o locali, tra le quali i biofilm batterici rinofaringei, ne rappresentano una delle principali. DIAGNOSI DEL NASO
In ogni approccio diagnostico è sempre indispensabile raccogliere un’attenta anamnesi per evidenziare l’esistenza di coesistenti manifestazioni allergiche (dermatite atopica, eczema, bronchiti asmatiformi ricorrenti, etc.) e stabilire l’età di insorgenza dei sintomi, la loro durata ed un’eventuale associazione con altre manifestazioni cliniche. In merito agli esami strumentali non si può prescindere, al giorno d’oggi, dall’indagine video-fibro-endoscopica.
Tale metodica è la sola a poter offrire possibilità diagnostiche in precedenza inimmaginabili, con la possibilità di osservare direttamente le tre centraline: COM, RSE e RF. La nostra Scuola, anche in ambito pediatrico, preferisce l’utilizzo di ottiche rigide, con diverso campo visivo (0°/30°/90°), ritenendole più maneggevoli e meglio accettate dai pazienti, adoperando le ottiche flessibili solo in età neonatale e in pazienti non collaboranti. Nelle forme ricorrenti e croniche, qualora ne sussistano i presupposti clinico- anamnestici, sarà sempre utile un inquadramento allergologico, mediante l’esecuzione dei tests cutanei (prick test) orientati verso gli aeroallergeni (acari della polvere, pollini, peli di animali domestici, muffe).
Le prove cutanee saranno eventualmente supportate dal dosaggio delle IgEtotali (Prist) e specifiche (RAST) in caso di discordanza tra anamnesi, storia clinica e risultato del prick test. L’inquadramento allegologico deve essere opportunamente integrato con lo studio della citologia della mucosa nasale (rinocitogramma) per la ricerca di cellule della infiammazione allergica (eosinofili, neutrofili e mastociti) essenziale nel caso di negatività ai precedenti esami allergologici. In caso di compromissione del distretto otologico, un’attenta valutazione audiologica diventa imprescindibile.
Il ricorso alla diagnostica radiologica è legittimato solo dopo un corretto inquadramento clinico-endoscopicostrumentale, laddove è presente un insuccesso terapeutico o un’importante complicanza; risulta, invece, indispensabile in previsione di un intervento chirurgico. Se la TC è la tecnica di prima istanza in grado di studiare esaurientemente il sistema aria-osso, la RMN è di estrema utilità nella definizione di completezza, in caso di patologie interessanti i tessuti molli. In caso di congestione nasale cronica, oltre ai sintomi respiratori specifici (dispnea nasale, rinolalia, iposmia…), è necessario esaminare e valutare con un esame polisomnografico, in previsione di un’eventuale correzione chirurgica, le alterazioni del sonno (dal russamento semplice fino alla O.S.A.S.), responsabili di disturbi comportamentali, notturni (sonno interrotto, enuresi) e/o diurni (sonnolenza, cefalee, apatia, aggressività, incapacità di concentrazione).
TERAPIA DEL NASO
Nel trattamento delle patologie respiratorie, sia delle V.A.S. (rino-sinusite, rino-otite, rino-faringo-laringite) che delle V.A.I. (tracheo-bronchiti), vorremmo ribadire l’importanza di orientare la terapia, non solo nella cura della malattia dell’organo colpito, che ci interpella, ma anche nella risoluzione dell’origine nasale, con l’obiettivo di: - ripristinare la ventilazione nelle tre centraline; - controllare l’eventuale “allergia mucosale”; - rimuovere gli eventuali biofilm batterici rinofaringei.
La terapia antibiotica sistemica va sempre presa in considerazione nei casi di rino-sino-otite acuta, che riconoscano un’eziologia batterica certa. I patogeni responsabili di tale quadri infettivi sono principalmente: - Streptococcus Piogene, - Streptococcus Pneumoniae, - Haemophilus Influenzae e Moraxella catarrhalis conosciuti con lo pseudonimo di “quartetto infernale” perché più frequentemente coinvolti nelle infezioni batteriche acute a carico delle V.A.S.. In considerazione della maggiore frequenza dell’eziologia virale, il punto cardine della terapia sistemica resta l’uso ragionato dell’antibiotico sistemico, inutile in assenza di infezione batterica.
Pertanto ribadiamo l’importanza della diagnosi clinico-strumentale, senza trascurare la durata della sintomatologia, in termini di numero di giorni, parametro importante da non sottovalutare.
Risulta evidente che partendo dalle indicazioni suggerite dalle linee-guida, il trattamento dovrà essere poi individualizzato e la scelta dovrà ricadere sul farmaco ritenuto più opportuno per quel tipo di paziente. Alla terapia sistemica, capace di curare la patologia dell’organo interessato, consigliamo in associazione la terapia inalatoria, opzione terapeutica capace di risolvere la patogenesi nasale. Oltre ad offrire tutti i vantaggi propri di ogni metodica topica (elevata concentrazione del farmaco nella sede dell’infezione, ridotte dosi terapeutiche, minore concentrazione sistemica, rapidità d’azione, riduzione degli effetti collaterali e, cosa ancora più rilevante in età pediatrica, dose terapeutica non dipendente dall’assorbimento gastro-enterico e dalla funzionalità epato-renale) essa interfaccia ottimamente con il distretto rino-sinuso- faringeo. La terapia inalatoria, inoltre, è legittimata da una fiorente letteratura, in cui si dimostra che le flogosi “nasali” sono sostanzialmente superficiali, a tutto vantaggio di un trattamento topico.
Purtroppo, la terapia inalatoria delle V.A.S. è eseguita, troppe volte, con pericoloso empirismo, senza rispettarne tre punti cardine: - la giusta indicazione terapeutica; - la corretta tecnica inalatoria; - i farmaci adatti alla nebulizzazione. Le indicazioni terapeutiche sono ben precise: tutte le flogosi acute, croniche riacutizzate e ricorrenti interessanti il distretto nasale. Inoltre, la terapia inalatoria non esclude, ma “sinergizza” ottimamente con le terapie sistemiche. La tecnica inalatoria è argomento di estremo interesse. La letteratura scientifica ben poco ha prodotto sulle tecniche inalatorie adatte alla corretta medicazione dei singoli distretti delle vie aeree: è il “terminale inalatorio”, infatti, a condizionare la deposizione delle molecole nebulizzate.
La European Respiratory Society parla dal 2000 di terapia inalatoria distrettuale, che stabilisce:
• per le vie aeree superiori device endonasali;
• per le vie aeree medio-inferiori device oro-buccali. I
n merito ai farmaci adatti alla nebulizzazione, è interessante ricordare le molecole farmacologiche più utilizzate. Le soluzioni saline utili per il lavaggio del distretto nasale. I corticosteroidi, classe d’eccellenza nella terapia inalatoria delle V.A.S. nel trattamento della iperattività mucosale nasale. I mucolitici indispensabile per rimuovere, non solo gli essudati mucosi, favorendo l’azione di altre molecole (specialmente i corticosteroidi, ben noti per la loro lipofilia), ma anche gli eventuali biofilm batterici, veri e propri alberghi a “5 stelle” per i batteri patogeni. Gli eutrofici capaci di migliorare il trofismo della mucosa respiratoria, spesso insultata da agenti esterni, quali i gas inquinanti e gli aero-allergeni.
CONCLUSIONI
La funzionalità del naso e delle sue tre “centraline respiratorie” (COM, RSE e RF), è fondamentale per la salute di tutto l’albero respiratorio (Fig.4). Figura 4. Fisiopatologia del distretto rino-sinuso-faringeo e delle vie aeree medio-inferiori. La congestione nasale, rappresenta la prima ed essenziale tappa patogenetica delle infiammazioni respiratorie, spesso complicate da sovrapposizioni infettive. Se la congestione nasale diventa ricorrente o cronica, essa può determinare, oltre ai sintomi respiratori specifici, una serie di alterazioni comportamentali che si traducono in un netto peggioramento della qualità di vita del paziente. Nel trattamento delle patologie respiratorie è importante sottolineare quanto risulti indispensabile, non solo curare la malattia dell’organo colpito, ma anche la risoluzione dell’origine nasale. La terapia inalatoria rappresenta una valida opzione terapeutica per tale obiettivo.

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