Aumento del seno (mastoadditiva)
Autore: Dott. Ambrogio CASTELLI
Medico Chirurgo
Specialista in otorinolaringoiatria
e chirurgia della testa e del collo
Via Cremona n. 11
21052 Busto Arsizio (Va)
Tel. 0331-683312
Via Pacini n. 28 – 21131 Milano
Tel. e Fax: 02-70602676
Cell.: 348-4460226
Le mammelle sono il simbolo primario
della femminilità: Ogni anomalia o difeto delle medesime viene vissuto dalla
donna in modo problematico, diventando
causa scatenante di grossi complessi.
Molte donne, infelici per il loro seno
infantile, ricorrono ad ar tifici quali , ad
esempio, pushup o imbottiture che d’estate la fanno sudare. Altre, invece,
affrontano i problema con maggiore rea
lismo risolvendo definitivamente i loro
problemi psicologici. Le mammelle, troppo piccole od infantili, possono acquistare un nuovo volume naturale nella
sua forma, con l’intervento chirurgico di
mastoadditiva. Questa metodica chirurgica viene eseguita in anestesia generale con ricovero di 24 ore, previa lista di
esami clinici che testimonino lo stato di
buona salute. La paziente verrà dimessa
dopo 2 ore, porterà un reggiseno e dovrà
massaggiare le proprie mammelle quotidianamente per mantenerle così, morbide per almeno 20 anni!
La tecnica di mastoplastica additiva, il
seno appare piccolo ma pieno, consiste
nell’inserimento, tra il muscolo pettorale
e la ghiandola mammaria, di protesi
morbide di ultima generazione,di varie
misure e secondo delle esigenze e delle
dimensioni del torace.
Nel caso in cui, invece, la mammella
apppare svuotata, la protesi deve essere inserita sotto il muscolo pettorale. Le
protesi, in entrambi i casi, vengono inserite attraverso due principali tipi di incisione cutanea: una di 2 o 3 centimetri è periareolare (a semiluna attorno all’areola se questa non è piccola), l’altra è della stessa misura, sottomammaria
(nel solco sottomammario).
Io personalmente, non prediligo la prima
incisione per i seguenti motivi:
* la cicatrice di questa incisione sarà
sempre più visibile;
* non permette alla ghiandola mammaria di rimanere integra:
Preferisco, dunque, l’incisione a livello
del solco sottomammario che, se ben
fatta:
* diventerà quasi invisibile;
* permetterà di ricreare u nuovo solco
proporzionale al volume della nuova
mammella;
* è più anatomica, perché lascia completamente integra la ghiandola mammaria e le sue funzioni fisiologiche:
allattamento e sensibilità, contrariamente all’incisione periareolare che
può determinare iposensibilità al
capezzolo, motivo questo di insoddisfazione.
In commercio, esistono diversi tipi di
protesi. Di solito, vengono utilizzate protesi di ultima generazione che forniscono la massima sicurezza ed il minimo
rischio di capsulizzazione (indurimento).
Riguardo all’effetto estetico dell’intervento, per evitare che questo dia motivo
perché il seno appaia innaturale, occorre valutare bene le proporzioni fisiche
della donna. Soltanto rispettando l’armonia del corpo di ogni paziente, si può
ottenere un risultato molto soddisfacente e naturale, anche col trascorrere degli
anni. Garantendo un seno naturale, la
paziente avver tirà il nuovo seno come
suo da sempre, non solo ai propri occhi,
ma soprattutto a quelli degli altri, che
potranno così ammirarla per l’aspetto
iper femminile.
Nuove tecniche di ringiovanimento del volto
Autore: Dott. Riccardo LUCCHESI
Specialista in Chirurgia Plastica
e Ricostruttiva,
Studio Medico Privato - Milano
Tel. 02.794224
E’ evenienza piuttosto frequente
durante le visite specialistiche la
paziente manifesti un generico senso
di insoddisfazione o di scarsa considerazione per il proprio volto, anche
in assenza di difetti anatomici eclatanti, anche in presenza di lineamenti
complessivamente normali e gradevoli. Per lo più viene sottolineata la “piattezza” del viso, la sua “banalità”
o l’eccessiva normalità senza che si
possa però definire esattamente
“cosa”. Spesso in questo genere di
pazienti il problema va affrontato non
considerando ciascuna componente
del viso isolatamente, come singola
unità, ma nel rappor to tra loro.
Se lo specialista a cui ci si è affidati
possiede una particolare esperienza
professionale e anche un cer to gusto
personale, non faticherà a comprendere la chiave di volta per risolvere il
problema.
Per intenderci meglio, è sufficiente
osservare con attenzione volti che noi
consideriamo “belli” o piacevoli o
semplicemente caratteristici.
In questi casi ciò che li rende così
attraenti è un preciso gioco di forme,
curve, angoli, ombre che conferiscono in qualche modo autorità e personalità.
Zigomo prominente, mandibola forte
o mento quadrato sono per esempio
alcune delle caratteristiche classicamente associate, nell’immaginazione
generica, a volti maschi invidiati. 
Il principio è applicabile per fettamente sui nostri volti: accentuare, millimetricamente, uno zigomo troppo “pianeggiante”, dare maggior proiezione a un mento che sfugge troppo,
dare maggiore tensione al collo o alle
guance, rivoluziona letteralmente, ma
in modo positivo, i vecchi rapporti tra
le varie componenti del viso. E’ interessante notare come, indirettamente, aree anatomiche relativamente
distanti, appaiano come illuminate,
personalizzate, lo sguardo acquista
simpatia, il volto intelligenza ecc.
Sottolineamo in modo categorico che
il volto non deve essere stravolto o
E’ fondamentale che lo specialista
conosca per fettamente la fisiologia
dell’invecchiamento: in particolare
uno degli effetti più tipici del passare degli anni, negli uomini come nelle
donne, è la progressiva perdita di
volume dei tessuti cosiddetti molli, la
cute, il tessuto adiposo sottocutaneo,
i muscoli, ecc.
Le foto scattate ad anni di distanza
tra loro parlano chiaramente degli
effetti dell’invecchiamento.
Una volta compreso questo principio,
la tecnica da applicare sarà conseguenza logica. Nei volti più magri, per
esempio, è più evidente la necessità
di riempire una guancia troppo scavata piuttosto che accentuare uno zigomo già troppo evidente, e così via.
Avverrà così che le persone intorno a
noi si accorgeranno di qualcosa di
diverso, che qualcosa è cambiato pur
senza essere in grado di indicarlo
esattamente; si è semplicemente
accentuata una o più caratteristiche,
comunque preesistenti.
Questo genere di interventi è affidato
alla cosiddetta chirurgia plastica dei
profili, che si tratti del naso, delle
guance, del mento, del collo ecc.
I materiali riempitivi estranei ed arti
ficiali trovano sempre meno ragione
di utilizzo, in favore del proprio tessuto adiposo, che presenta il vantaggio
di essere presente in grande quantità, per fettamente compatibile, naturale e … a buon mercato.
La tecnica, messa a punto in questi
ultimi anni, si chiama lipostruttura e
sta rivoluzionando i concetti di chirurgia estetica minimizzando la necessità di interventi invasivi per il ringiovanimento del volto.
Il proprio grasso infatti, opportuna
mente purificato e selezionato, può
venire riniettato con piccole siringhe là
dove necessario in anestesia locale.
Il vantaggio non è solo quello di rigenerare i volumi perduti o ridotti, ma
anche, secondo studi più recenti ed
ancora in corso, quello di migliorare
la qualità stessa della cute; la stessa
tecnica trova anche applicazione
infatti nel campo delle ustioni.
Circa 70% del volume iniettato attecchisce definitivamente.
Scolpire il volto non significa necessariamente “aggiungere” sempre
qualcosa: vi sono molti casi in cui al
contrario i tratti più salienti e caratteristici dell’espressione appaiano
come nascosti da uno spessore
eccessivo delle cuta sovrastante.
Può essere ad esempio che il mento
sia di per sé ben rappresentato (non
vi è quindi alcuna necessità di incrementarne la proiezione con un
impianto) ma che sia mascherato da
un collo eccessivamente grasso e
spesso.
In questo caso, una micro-liposcultura
potrà metterne di nuovo in evidenza il
profilo e soprattutto, creare un buon
angolo tra la mandibola e il collo,
caratteristica dei volti giovani.
Durante la visita lo specialista valuterà tutti gli elementi di interesse del
volto, cioè l’aspetto e le caratteristiche della cute, la presenza e l’attività
specifica dei muscoli mimici, quindi
delle rughe di espressione, la struttura ossea sottostante ecc.
Verranno ascoltate e comprese le
motivazioni del paziente, i motivi di
insoddisfazione e le sue aspettative.
La storia clinica dovrà essere ben
conosciuta per riconoscere eventuali
patologie o problemi come allergie a
farmaci, infiammazioni o infezioni
cutanee in atto ecc. che possano in
qualche modo controindicare il trattamento.
La comparazione con fotografie scattate nella giovinezza, come si diceva,
renderà più facile la comprensione
della specifica curva di invecchiamento e più logico ed efficace l’approccio dello specialista per la risoluzione
del problema.
Sclerodermia: una semplice affezione della pelle?
Autore: Prof.ssa Raffaella SCORZA
Ordinario Medicina Interna dell’Università
di Milano
Direttore Centro di Riferimento
per le malattie autoimmuni sistemiche,
Regione Lombardia,
IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico
La Sclerosi Sistemica è una malattia
cronica, più comunemente nota come
Sclerodermia. Questo termine, che
significa letteralmente “pelle dura”,
dà un’idea abbastanza precisa di
quella che è la caratteristica clinica
più evidente: l’indurimento e l’ispessimento della cute in zone più o meno
estese della super ficie corporea.
Caratterizzata da una iperattività del
sistema immunitario, la Sclerodermia è in realtà una malattia sistemica che
colpisce i piccoli vasi arteriosi e
importanti organi interni quali il
cuore, il polmone, l’esofago, l’intestino, il rene. Sono queste localizzazioni
che fanno della sclerodermia una
malattia molto grave e potenzialmete mortale e che rendono importante
la diagnosi precoce, prima che si
siano instaurati danni irreversibili.
La Sclerodermia è una malattia poco
frequente, ma non rara: per ogni
milione di persone vi sono 10-15
nuovi casi ogni anno e questo numero tende progressivamente ad aumentare. In Italia il numero degli sclerodermici si avvicina probabilmente alle
50000 unità: 500-900 malati ogni
milione di abitanti. La malattia può
manifestarsi a tutte le età ma insorge
generalmente in età adulta, con due
picchi di incidenza intorno ai 25- 30 e
ai 50-55 anni e con una netta predilezione del sesso femminile: in Italia, le
donne rappresentano infatti l’80-90%
dei pazienti
Pur troppo molti tra questi ammalati,
non riescono ad usufruire appieno dei
grandi progressi che, nell’ultimo
decennio, si sono effettuati nella diagnosi, nel monitoraggio e nella terapia di questa malattia. Il motivo prin
cipale è che la malattia, assolutamente poco conosciuta anche ai
medici, non viene diagnosticata in
tempo e il malato arriva al Centro
Specialistico quando è spesso troppo
tardi.
In realtà arrivare a sospettare la
malattia non è difficile. Mesi o anni
prima che insorgano segni più visibili
vi è un chiaro campanello di allarme:
il fenomeno di Raynaud, dovuto allo
spasmo delle arteriole digitali indotto
dall’esposizione al freddo o dallo
stress e che si manifesta con un tipico pallore delle dita delle mani e dei
piedi e può accompagnarsi a parestesie, dolore e, nei casi più gravi, ulcere e gangrena. Il fenomeno di Raynaud è
molto diffuso nella
popolazione generale, soprattutto nel
sesso femminile; solo in un
piccolissimo numero di pazienti però esso è sintomo
precoce di sclerodermia o, più raramente, di altre patologie autoimmuni.
Nei casi dubbi, quando cioè il fenomeno di Raynaud si verifica anche in
presenza di temperature piuttosto
miti, è impor tante sottoporre il
paziente a semplici accer tamenti che
permettono una facile e tempestiva
diagnosi: la capillaroscopia del letto
ungueale e la determinazione degli
anticorpi anti-nucleo (ANA ed ENA),
che permettono di evidenziare la presenza degli anticorpi tipici della sclerodermia: gli anticorpi anticentromero, gli anti-topoisomerasi I o anti
Scl70, gli anti-RNA polimerasi e gli
anti-nucleolari. Questi esami possono
essere prescritti su ricettario regionale e vanno eseguiti presso centri specializzati nella diagnosi e terapia delle
malattie autoimmuni sistemiche. Per
gli esami eseguiti a scopo diagnostico è prevista la par tecipazione del
paziente alla spesa sanitaria (ticket); gli stessi esami eseguiti per il monitoraggio della malattia sono invece a
totale carico del SSN.
Tra i servizi ospedalieri di
Reumatologia o Immunologia Clinica
che si occupano di malattie sistemiche, sono stati identificati in
Lombardia 4 Centri di riferimento
regionali: L’Immunologia Clinica
dell’IRCCS Ospedale Policlinico
(Milano), l’Ist. Reumatologia G. Pini
(Milano), l’IRCCS Ospedale san
Raffaele (Milano, non esegue la capillaroscopia) e la Reumatologia degli
Ospedali Civili di Brescia.
Presso la sede del GILS è presente
nel pomeriggio di mercoledì, un medi-co specialista a disposizione dei
pazienti e dei medici che desiderano
informazioni sulla malattia (numero
verde 800.080.266).
IL FENOMENO DI RAYNAUD
Il fenomeno di Raynaud è un evento
vasospastico periferico scatenato dal
freddo e/o da stress emotivo.
L’espressione clinica più caratteristica del fenomeno di Raynaud è rappresentata dalla tipica sequenza cromatica: pallore cianosi rossore. Possono
coesistere intorpidimento e parestesie. Le mani rappresentano la sede
più frequentemente colpita, ma possono essere interessati i piedi, i padiglioni auricolari, il naso e la lingua.
Il fenomeno di Raynaud può essere
distinto in una forma “primaria” e in
una “secondaria”. La forma primaria
insorge soprattutto in soggetti giovani, senza alcuna associazione con
malattie o eventi esterni capaci di
provocare un’alterazione della circolazione distrettuale periferica. La forma
secondaria è, al contrario, associata
all’assunzione di farmaci (beta-bloccanti, contraccettivi orali), alla presenza di malattie ematologiche (policitemia, paraproteinemia), dismetaboliche (diabete mellito), neurologiche,
occupazionali e di tipo immunologico
(Sclerosi sistemica, Lupus eritemato-
so sistemico, dermatomiosite, Ar trite
Reumatoide, Malattia mista del connettivo). E’ stato osservato come il
5% dei soggetti con fenomeno di
Raynaud sia destinato a sviluppare
una malattia del tessuto connettivo;
in particolare nella sclerosi sistemica
il fenomeno di Raynaud costituisce,
nella quasi totalità dei casi, il sintomo d’esordio.
Il fenomeno di Raynaud non va considerato, come spesso accade, un
semplice sintomo di spiccata intolle
ranza al freddo, che non richiede
indagini mirate e che va più soppor ta-
to che curato. Esso, infatti, come precedentemente accennato, può costituire una precoce manifestazione di un’eterogenea gamma di condizioni
cliniche che vanno quanto prima riconosciute e adeguatamente affrontate.
Per formulare un corretto inquadramento del fenomeno di Raynaud è
impor tante valutare dati anamnestici
e obiettivi:
* Anamnesi (attività lavorativa, traumi, fumo, farmaci)
* Sintomi (rash, ar tralgie, febbre,
astenia)
* Esame obiettivo (polsi periferici,
soffi, ulcere digitali, pitting ungueale, edema digitale, tumefazione articolare)
* Esami di laboratorio (emocromo,
VES, glicemia, crioglobuline, elettroforesi sieroproteica, anticorpi
anti-nucleo)
* Valutazioni strumentali: capillaroscopia, rx torace, rx rachide cervicale, EMG
Sicuramente, tra gli elementi diagnostici sopraccitati, la capillaroscopia e
la ricerca degli anticorpi anti-nucleo
devono essere obbligatoriamente
richiesti in un soggetto che presenta
il fenomeno di Raynaud.
La capillaroscopia periungueale costituisce la tecnica di elezione per lo
studio in vivo del microcircolo.
I principali obiettivi dell’indagine capil-laroscopica sono: la valutazione delle
caratteristiche architettoniche della
rete capillare e l’individuazione di
anomalie morfologiche e funzionali
dei capillari.
Un quadro capillaroscopico rientrante
nei range di normalità è un elemento
caratterizzante il fenomeno di
Raynaud primario; al contrario un
completo sovvertimento architettonico, anse capillari giganti, aree avascolari e fenomeni di neoangiogenesi
costituiscono lo “scleroderma pat
tern”.
La strategia terapeutica, sia per il fenomeno di Raynaud primario sia per
la forma secondaria, in primo luogo
prevede l’adozione di misure generali
atte a prevenire l’insorgenza dei sintomi: astensione dal fumo, indossare indumenti che tengano caldo tutto
il corpo e non solamente le estremità, eliminazione di alcuni farmaci,
la possibilità di vivere in un ambiente “termostatato” (ambiente a temperatura costante; spesso sono le varia
zioni improvvise di temperatura dell’ambiente che scatenano l’attacco).
Generalmente le strategie di comportamento sopraccitate non sono sufficienti a controllare gli attacchi di
Raynaud, soprattutto se si tratta della
forma secondaria; è, quindi, indispensabile l’impiego di una terapia farmacologia. Tra i farmaci utilizzati, i cal-
cioantagonisti, e in par ticolare la nifedipina, sono di prima scelta. Un effetto adiuvante è dato dall’applicazione
topica di nitroglicerina. L’impiego di
prostanoidi è da riservarsi alle forme
severe di Raynaud, determinanti fenomeni ulcerativi e necrotici a carico
delle estremità.
(Monica Caronni)
SPIGOLATURE
DAL MONDO DELLA RICERCA
Fibroblasti di origine diversa:
Un’altra chiave di lettura per la
Sclerodermia?
Se è vero che sono stati fatti enormi
progressi sui meccanismi cellulari
che causano la fibrosi è altrettanto
vero che due aspetti della sclerosi
sistemica, malattia fibrotica per
eccellenza, rimangono insoluti. Il
primo “mistero” è l’enorme diversità
da paziente a paziente della estensio-
ne del coinvolgimento cutaneo e l’entità del coinvolgimento fibrotico viscerale. L’altro “mistero”, forse ancora
più incomprensibile, è il fatto che le terapie fino ad oggi utilizzate per bloccare o far regredire la fibrosi hanno
mostrato una notevole variabilità di
efficacia nelle diverse persone, con
risultati sorprendenti in alcuni soggetti e deludenti in altri.
Una possibile risposta potrebbe essere questa: non tutti i fibroblasti sono
uguali e questa diversità è spiegata
da una diversa origine che potrebbe
renderli sensibili a segnali stimolatori
o inibitori differenti ed essere quindi
responsabile di una diversa risposta
ad una stessa terapia.
Il problema della diversità dei fibroblasti è stato affrontato in maniera
organica in una rassegna a cura di
Arnold E Postlethwaited e collaboratori, pubblicata nel novembre 2004 su
una impor tante rivista reumatologica,
Current Opinion in Rheumatology. In
questa rassegna i ricercatori
dell’Università di Menphis
(Tennessee, USA) riassumono e commentano tutte le ricerche che, negli
ultimi anni, hanno dimostrato che le
cellule responsabili della fibrosi,cioè i
fibroblasti, anche se presenti in uno
stesso tessuto, ad esempio la pelle,
non hanno una stessa origine.
Mentre la maggior par te dei fibroblasti origina da cellule mesenchimali (sono le cellule maggiormente
rappresentate nel tessuto connettivo), altri fibroblasti originano
dai monoliti del sangue circolante, altri ancora da cellule epiteliali. Gli studi di questi ultimi
anni hanno chiarito che sono proprio le cellule di origine monocitaria e epiteliale a svolgere un ruolo
tutt’altro che secondario nella
fibrosi di organi impor tanti, ad
esempio nella fibrosi epatica,
renale e, forse anche in quella
polmonare. Questi studi hanno
anche dimostrato che la trasformazione delle cellule epiteliali in
fibroblasti viene sollecitata dalla produzione locale di fattori di crescita e
citochine molto simili a quelli che stimolano la moltiplicazione e l’attività
dei “fibroblasti professionali”. Sono
anche stati individuati i segnali inibitori che prevengono la trasformazione
fibrotica di queste cellule: una particolare proteina che regola normalmente la mor fogenesi dell’osso
(conosciuta aglia addetti ai lavori
come BMP7) blocca la trasformazione
delle cellule epiteliali in fibroblasti;
un’altra proteina, l’amiloide sierica,
blocca la trasformazionefibroblastica
dei monoliti. Il dato interessante è
che questa proteina ha livelli particoarmente bassi proprio nel siero dei
pazienti sclerodermici. E’ ancora pre-
sto per poter trasferire in campo clinio queste osservazioni; è probabile
però che proprio da questi studi
nascano, in un futuro non lontanissimo, ricadute sorprendenti per la terapia dei pazienti sclerodermici.
Dott. Lorenzo Beretta
Immunologia Clinica
Policlinico di Milano
Ogni anno per sostenere
la lotta contro la
sclerodermia si tiene
la giornata del ciclamino.
Per informazioni andare
sul sito
www.sclerodermia.net
Dolore cronico oncologico e non: una nuova svolta
Ufficio Stampa
Archimedia Communication
Gian Ugo Ber ti 335 381818
Doady Giugliano 339 8987427
Paola Simoncini 348 7697102
DAL PRELIEVO DI SANGUE ALLO
STUDIO DELLA SALIVA: UNA SVOLTA
CONTRO IL DOLORE
Una parola di speranza per oltre 15
milioni d’ italiani che oggi soffrono di
dolore cronico può venire da un
nuovo test di laboratorio, messo a
punto a Pisa e presentato ufficial-
mente alla Stampa Estera a Roma,
dagli scopritori, i prof. Paolo Poli,
direttore dell’ Unità di Terapia
Antalgica all’ Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana(Aoup) e presidente del Capitolo Italiano della società
scientifica internazionale “Ins” e prof.
Paolo Barale, Ordinario di Genetica
all’ Ateneo Pisano. (Hanno collaborato alla ricerca la dott.ssa Angela
Gioia dell’ U.O Terapia Antalgica Aoup
ed il dott. Daniele Campa, del
Centro Ricerca Tumori di Heidelberg -
Germania). 
“Il test- afferma Poli- è semplice
quanto efficace: un normale esame
di sangue consente d’ identificare la
risposta genetica personalizzata alla
terapia farmacologia. Un risultato che
emerge dopo tre anni di studi e ricerche su 300 pazienti (40% oncologici, 60% NON oncologici ed afflitti da
patologie comuni come il mal di
schiena, dolori artrosii).
L’ indagine
che riguarda in par ticolare l’ impiego
della mor fina, permette di quantizzare la dose di tale sostanza che vienetraspor tata, tramite una proteina, al
suo specifico recettore cellulare, per
essere metabolizzata e trasportata
nell’ organismo del paziente eliminando le frequenti fasi di aggiustamento
delle dosi”.
“La scoper ta cade a proposito nel
nostro Paese - spiega ancora Poli - perchè l’ Italia si mantiene
pur troppo fanalino di coda nel consumo pro - capite di oppioidi, fra cui
appunto la mor fina. Si tratta di un problema complesso, dove agiscono
variabili culturali, d’ esperienze scientifiche e d’ indirizzi programmatici
locali”.
“E’ un dato che non sorprende -sono
parole di Poli- perchè sono la dimostrazione che le politiche sociali delle
Regioni dove si registra il maggior
consumo clinico hanno dato i risultati
migliori. La loro conoscenza ha infatti por tato a sfatare falsi e pericolosi
miti, molti dei quali forse enfatizzati
ad ar te per scoraggiarne l’ uso da
par te dei tossicodipendenti. Gli
oppiodi sono farmaci naturali e
come tali vanno utilizzati. Lo scopo
prioritario è quello di combattere il
dolore. Come ogni sostanza, sono in
grado di provocare effetti collaterali
che, grazie a questa ricerca, possono
con maggiore precisione essere previsti, controllati ed evitati”
Lusinghiere ed incoraggianti devono
inoltre considerarsi le prospettive
future. Secondo il parere del prof.
Barale “si potrà così ricorrere al
semplice prelievo di saliva come
dimostrato per la ricerca del DNA,
evitando il trauma del prelievo Ed
ancora, sarà possibile la misurazione
di altri oppioidi e ricorrere in alternati-va, nei soggetti “non responder”, alla
terapia per bocca. Si potrà così, una
volta documentati, optare per altre
vie come l’ inserimento di pompe e
cateteri spinali.”
La scoper ta di oggi può quindi consi-
derarsi una vera e propria svolta nella
cura del dolore cronico, sopratutto
per la qualità di vita del paziente,
il numero di controlli medici e l’impiego del farmaco più giusto alle dosi
ottimali.
Sul piano dell’editoria scientifica
internazione, lo studio è avallato dalla
più impor tante rivista del settore, “Clinical Pharmacology and
Therapeutics”, che ha pubblicato il
testo nell’edizione del prossimo
Novembre.
Il dolore cronico è invalidante per
molte più persone rispetto al cancro
od alla cardiopatia e costa alla
società più dell’ammontare congiunto
imputabile a queste due patologie.
In Italia il dolore cronico è uno dei
problemi sanitari più sottovalutati,
pur colpendo circa un quarto della
popolazione adulta (15mil). Il dolore
cronico al collo ed alla schiena è alta-
mente soggettivo e difficile da trattare, specialmente nei casi che coinvolgono la failed back surgery o la neuropatia. In par ticolare il dolore cronico
alla par te inferiore della schiena è la
causa del 40% di tutte le giornate di
lavoro perse per incidenti sul lavoro.
L’Italia è al terzo posto in Europa per
la prevalenza del dolore cronico
(26% su 75mil di europei) ed al
primo posto per prevalenza del dolore cronico severo (1 su 4).
Metà (49%) delle donne di casa italiane hanno dolore cronico.
Prevalenza regionale
Nord Ovest 27.7%
Nord Est 20.9%
Nord/Centro 32.2%
Sud/Centro 24.1%
Sud 21.7%
Aspetti sociali
In media, i sofferenti sono vissuti con
il dolore cronico per 7,7 anni. Quasi
1/5 è vissuto con il dolore per oltre
20 anni.
A causa di queste patologie il 17% ha
perso il lavoro, il 28% è stato destina-to ad altra mansione, il 20% ha dovu-
to cambiare lavoro, il 22% si è ammalato di depressione.
Il 19% della popolazione europea è affetta
da un dolore cronico da almeno 6 mesi.
Il dolore cronico colpisce il 44% degli
uomini ed il 56% delle donne
L’età media in cui si soffre di dolore
cronico è 48anni, con il 23% di età
compresa tra 18 e 30.
Il 45% dei dolori cronici, sono causati
da patologie osteoar ticolari, il 10%
da lesioni traumatiche o da prece-
denti interventi con dolore post operatorio non trattato.Il 7% da colpo di
frusta ed emicrania/cefalea.
Il 10% ha dichiarato di voler morire
per non dover soffrire più.
Spesa italiana oppioidi
Al 31 12 2006 per gli oppioidi in
Italia si sono spesi euro
20.524.852 di cui 16.781.210 in
preparazione trasdermica.
Le Regioni all’avanguardia nell’impiego di queste terapie antalgiche sono
Toscana, Lombardia ed Emilia
Romagna.
Analisi dello studio
Gli studi sul genoma umano mostrano che la variabilità genetica è assai
più ampia di quanto i nostri fenotipi
non facessero pensare.
Siamo molto più diversi “dentro” che “fuori”, intendendo per “dentro” i
geni che controllano per es. il nostro
metabolismo, rispetto a quelli che
controllano il numero degli occhi,
braccia o dita o il colore degli occhi o
della pelle.
Tutti i farmaci che assumiamo sono
sottoposti alle condizioni strutturali e
metaboliche del nostro organismo che
sono sotto ampio controllo genetico.
Per tanto data l’estrema variabilità
genetica ci dobbiamo aspettare
un’ampia variabilità individuale nella
risposta ai farmaci.
Questa non è una novità perché il concetto era stato dimostrato dal
medico inglese Archibald Edward
Garrod, fondatore della genetica
umana, con il suo lavoro, “Errori con-
geniti del metabolismo” pubblicato
nel 1908. Ma solo dopo alcuni
decenni le idee di Garrod cominciarono ad esercitare un qualche influsso
sulla medicina. Il genetista umano
Friedrich Vogel introdusse per primo
il temine di FARMACOGENETICA nel
1959 per indicare quella disciplina
che studia come le varianti genetiche
posso determinare differenze individuali nella risposta ai farmaci in termini di effetto terapeutico e di effetti collaterali.
Praticamente tutti i farmaci possono
mostrare effetti diversi in ogni
paziente, perché non esistono pazienti geneticamente uguali, tranne, ovviamente, i gemelli monozigoti.
Nel nostro caso abbiamo dimostrato
come la variabilità genetica di almeno due geni, ma un terzo sta emergendo, possa spiegare un buon 40%
della variabilità riscontrata nella
risposta agli effetti antidolorifici della
morfina.
Ampliando gli studi, coinvolgendo più
geni (ne stiamo monitorando 7) e più
varianti di ogni gene, sarà probabil-
mente possibile sviluppare un test
prognostico assai affidabile che permetterà di stabilire “a priori” se il
paziente risponderà molto, mediamente o poco o nulla alla mor fina.
Questa metodologia di studio è appli
cabile a qualsiasi farmaco per qualsiasi patologia onde personalizzare
la terapia farmacologia con grandi
vantaggi sia per il paziente in termini di efficacia terapeutica, riduzione
degli effetti collaterali, sia per il
sistema sanitario, perché è prevista
una significativa riduzione dei costi
dei farmaci e delle degenze.
Concluderei con una provocazione: “quando andiamo ad acquistare un
paio di scarpe o un vestito possiamo
scegliere sia il genere, il tipo stagio-nale, la taglia, il colore ed il tipo di
tessuto.
Per i farmaci non è così. “O una o
due pasticche al giorno” così dice il
medico, invece la terapia andrebbe
personalizzata come i vestiti: non per
nulla in inglese si chiama: “tailored
therapy”.
(Prof. Rober to Barale Ordinario di
Genetica, Università di Pisa)
Numerose ricerche hanno messo in
luce che il dolore è uno dei problemi sanitari più importanti in Europa. In
par ticolare il dolore cronico rimane
uno dei problemi meno conosciuti e
meno affrontati del ventesimo secolo.
Le statistiche dimostrano il terribile
impatto negativo del dolore cronico,
evidenziando le dimensioni del problema, compresi i relativi costi economi-
ci per la società, ed identificano la
grave riduzione della qualità di vita
dei milioni di persone che ne sono
affette.
Considerati i costi associati al dolore
cronico e il diritto di chi ne soffre di
godere di una migliore qualità di vita è imperativo che la por tata del problema venga riconosciuta ed affrontata a livello politico, per trovare una
soluzione che possa nel tempo limitare il problema.
L’incidenza del dolore non interessa
solo il paziente, ma spesso l’intera
famiglia. Il dolore cronico rappresenta
quindi un’inestricabile ramificazione
di eventi e di persone.
Recentemente è stata condotta un’inchiesta in Europa su 46.000 persone, la più impor tante e completa nel
suo genere, al fine di evidenziare le
dimensioni del problema, l’impatto
sulla popolazione e di produrre linee
programmatiche per il trattamento del
dolore cronico in milioni di persone.
I risultati sono veramente dirompenti.
Un problema diffuso. Circa il 20%
della popolazione adulta in Europa
ripor ta dolore cronico (19%), con una
prevalenza più elevata in Norvegia,
Polonia ed Italia. La prevalenza più
bassa è ripor tata in Spagna, dove
comunque l’11% della popolazione
soffre di dolore cronico. Un terzo
della famiglie europee presentano un
paziente sofferente.
Dolore reale. Un terzo dei pazienti
sofferenti provano dolore di intensità
elevata. La sede dolorosa più frequente è quella lombare (24%) e le
cause più frequenti sono
ar triti/osteoar triti (35%).
Problema di lunga durata. La popolazione ripor ta dolore della durata
media di 7 anni, un terzo ne soffre
per l’intera giornata. Un terzo dei
pazienti ritiene di non tollerare il loro
dolore.
Impatto sulla qualità di vita. Il 20%
dei pazienti sofferenti di patologie
dolorose croniche ha perso il proprio
lavoro. Ogni anno i pazienti in media
perdono 15 giorni di lavoro. Il 20%
dei pazienti presenta depressione,
par ticolarmente in Spagna e Norvegia
(28-29%). Circa il 40% dei pazienti
presenta un’attività limitata nelle funzioni giornaliere (alzare pesi, svolgere
esercizi, riposo notturno). Quasi un
sesto dei pazienti ritengono il loro
dolore così forte da desiderare di
morire.
(Prof. Paolo POLI Direttore U.O.
Terapia Antalgica Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana, Presidente
Capitolo Italiano INS (International
Neuromodulation Society))
STUDIO
La farmacodinamica e la farmacocinetica degli oppioidi sono sotto controllo di molti geni polimorfici che
possono in par te spiegare la variabilità inter-individuale che si osserva
nella risposta alla mor fina, nel trattamento del dolore cronico.
In questo lavoro di tesi sono stati
presi in esame 145 pazienti, di origine italiana, con diagnosi di dolore
nocicettivo cronico associato a patologie tumorali, e per questo sottoposti al trattamento con morfina e
monitorati attraverso visite periodiche allo scopo di valutare la risposta
alla cura e la relativa variazione della
percezione dolorifica. I pazienti sono
stati raccolti dalla Sezione Autonoma di Terapia Antalgica dell’Ospedale
Santa Chiara di Pisa.
Partendo da campioni di sangue, tramite l’estrazione di DNA, è stato
possibile attraverso le tecniche di
indagine di biologia molecolare quali,
analizzare i polimor fismi a singolo
nucleotide (SNPs) in geni chiave
coinvolti nella farmacogenetica della
mor fina. Quali: il gene opioid
receptor (OPRM1) che codifica per il
principale recettore degli oppioidi, il
gene ATP-Binding Cassette/multiple
drug resistance 1 (ABCB1/MDR1),
che codifica per un trasportatore con
una vasta molteplicità di substrato,
ed altri.
I soggetti sono stati genotipizzati per
lo SNP A118G di OPRM1 e lo SNP
C3435T di ABCB1.
Lo scopo di questo lavoro è stato
quello di valutare, tramite analisi
statistica multifattoriale, l’associazione che esiste tra il genotipo dei
pazienti presi in esame e la diminuizione del dolore.
Molti farmaci ed i loro metaboliti
entrano nelle cellule attraverso la diffusione passiva, ma sono poi rimossi attivamente per mezzo di proteine
di membrana che agiscono come
una pompa di efflusso. Una di queste è il traspor tatore di membrana P-
glicoproteina.
Tale proteina è codificata dal gene
ATP-Binding Cassette/multiple drug
resistance 1 (ABCB1/MDR1) che
appar tiene alla famiglia ATP-binding
cassette (ABC) (Bouer et al., 1999;
Stormer et al., 2001).
La P-glicoproteina è il maggior determinante nella biodisponibilità di
molti oppioidi come la morfina e
fisiologicamente ha un’espressione
strategica sulle super fici luminali di
organi deputati all’assorbimento, distribuzione ed eliminazione dei farmaci, quali la membrana canalicolare degli epatociti, le membrane ad
orletto a spazzola degli enterociti
dell’intestino tenue e delle cellule
dei tubuli renali prossimali, le cellule
endoteliali e gli astrociti della barriera ematoencefalica, la barriera ematotesticolare, il lato materno della
placenta e le ghiandole surrenali.
Esempi dell’impor tanza di questa
pompa di efflusso sono la sua capacità di limitare l’entrata di molti
oppiacei nel cervello (ref.THOMPSON) e di pompare attivamente una
varietà di droghe al di fuori del sistema nervoso centrale.
La funzione principale di questa glicoproteina è quindi quella di espellere le sostanze esogene all’esterno
delle cellule, riducendo gli effettivi
livelli di farmaco nel sito bersaglio;
inoltre regola il riassorbimento ematico di queste sostanze e ne rallenta
il metabolismo epatico. Questa
caratteristica di MDR1 è stata analizzata attraverso studi, in topi
knockout, che hanno dimostrato che
ha un impatto sull’effetto analgesico
dovuto agli oppioidi (Xie et al., 1999;
King et al., 2001).
Inoltre studi in vitro hanno messo in
evidenza che l’inibizione della pompa
di membrana aumenta l’efficacia di
diversi tipi di oppioidi tra i quali la
mor fina (King et al., 2001).
È noto che gli analgesici giocano un
impor tante ruolo nel controllo clinico
del dolore. Infatti gli oppiacei procurano analgesia legandosi a specifici
recettori, localizzati nel cervello ed in
regioni del midollo spinale, coinvolti
nella trasmissione e nella modulazio-
ne del dolore.
Sono stati clonati tre maggiori tipi di
recettori oppioidi (µ, κ, δ) appartenenti alla famiglia di recettori accoppiati
alle proteine G (Kieffer,1995). Sulla
base di osservazioni farmacologiche
e cliniche, il recettore oppioide di
tipo µ è stato considerato il maggiore sito di interazione degli analgesici
clinicamente più usati, soprattutto della morfina (Wood and Iyengar,
1988), ma anche dei peptidi degli
oppioidi endogeni come la β-endorfina e la Met-encefalina.
Studi clinici hanno dimostrato che gli
individui hanno una diversa sensibilità agli oppioidi, suggerendo una
potenziale variabilità nella proteina
del recettore e nel gene. Questa
variabilità è data da polimor fismi,
alcuni dei quali possono produrre
profondi effetti sulla funzione delle
proteine corrispondenti. Bisogna
ricordare che il recettore oppioide di
tipo µ è un membro della famiglia
di recettori accoppiati alle proteine
G, quindi mutazioni a questo livello
possono generare proteine mal funzionanti e vari disordini nell’uomo. In
par ticolare gli SNPs nel gene opioid µ receptor (OPRM1) possono influire
sull’attività del recettore, cambiando
la sua sensibilità verso agonisti
endogeni come la β-endorfina.
Questo lavoro rappresenta lo studio
preliminare di un progetto finalizzato
a valutare la farmacocinetica e la
farmacodinamica degli oppioidi al
fine di pervenire ad un trattamento
individuale, sia identificando il
miglior analgesico, che la posologia
più appropriata per ciascun paziente.
Sono stati presi in esame 145
pazienti, di origine italiana, con diagnosi di dolore nocicettivo cronico
associato a patologie tumorali, e per
questo sottoposti al trattamento con
mor fina e monitorati attraverso visite
periodiche allo scopo di valutare la
risposta alla cura e la relativa variazione della percezione dolorifica. I
pazienti sono stati raccolti dalla
Sezione Autonoma di Terapia
Antalgica dell’Ospedale Santa Chiara
di Pisa.
Partendo da campioni di sangue, tramite l’estrazione di DNA, è stato possibile attraverso le tecniche di
indagine di biologia molecolare analizzare i polimor fismi a singolo
nucleotide (SNPs) dei geni chiave
coinvolti nella farmacogenetica della
mor fina al fine di valutare se ed in
che modo l’esito del trattamento è
influenzato da fattori genetici.
Campione
I campioni analizzati sono stati forniti dalla Sezione Autonoma di Terapia
Antalgica dell’Ospedale Santa Chiara
di Pisa. Questi campioni sono stati
scelti tra pazienti d’età compresa tra
18 e i 85 anni, in grado di esprimere
autonomamente il consenso a partecipare a questo progetto sottoponen-
dosi a prelievo di sangue.
I 147 pazienti italiani di origine caucasica sono affetti da dolore nocicettivo cronico (viscerale o somatico)
associato sia a patologie tumorali,
sia a varie forme d’osteoporosi. Per
questo sono sottoposti a trattamento con oppioidi; la mor fina è il primo
oppioide analgesico somministrato
ai soggetti coinvolti in questo studio.
In questo lavoro di tesi, all’indagine
genetica è stata associata l’esplorazione del dolore nelle sue componenti psicofisiche, cliniche, psicologiche.
Tali indagini rientrano nella valutazioe clinica a cui normalmente deve
sottoporsi il soggetto con dolore cronico.
Valutazione
Il paziente è stato sottoposto a stimoli termici per poter analizzare le
variazioni nella percezione della
soglia del dolore e della sua tolleranza. La mano dei soggetti è stata
immersa in un bagno di acqua mantenuta alla temperatura corporea
(37°C) per due minuti per normalizzarne la temperatura.
Poi è stato chiesto al paziente di
immergere la mano in un bagno di
acqua alla temperatura di 0.5-1°C e
di toglierla non appena iniziavano ad
avvertire dolore insoppor tabile; dopo
due minuti, ai soggetti che non avevano ancora rimosso la mano, è
stato permesso di farlo.
Il valore della soglia del dolore deriva dal tempo intercorso tra l’immersione della mano ed il momento in
cui il soggetto iniziava a sentire una
sensazione dolorosa, mentre la tolleranza è stata stabilita misurando il
tempo intercorso tra l’immersione
della mano in acqua gelata e la ritrazione.
La valutazione clinica inizia con la
raccolta della storia clinica dei soggetti affetti da dolore cronico, attra
verso un questionario scritto e un
esame visivo e verbale, che può
chiarire i fattori che influenzano lo
stato attuale del paziente.
Ad ogni soggetto sono stati chiesti:
- i propri dati anagrafici;
- la propria situazione sociale che
comprende età, stato civile, scolarità ed estrazione sociale;
- la storia clinica: presenza di sindromi dolorose al momento attuale o
in passato, quantità media di
analgesici assunti, patologie ormonali, cardiache, epatiche o renali,
menopausa, interventi chirurgici
effettuati, precedenti psichiatrici,
trattamento analgesico in atto,
patologie associate;
- la valutazione del sonno, alimentazione, effetti collaterali dei farmaci,
attività quotidiana.
Questo tipo di test viene chiamato
Questionario Italiano del Dolore
(QUID; De Benedittis et al., 1987).
E’ stata inoltre chiesta la valutazione
del livello del dolore valutabile tramite la scala analogica visiva VAS, la
scala verbale PPI e la scala numerica NRS.
La Visual Analogue Scales (VAS) è
una scala lineare che rappresenta
visivamente l’ampiezza del dolore
che un paziente crede di avvertire.
Questa scala può assumere diverse
forme, sia come scala del dolore che
di sollievo del dolore (Pain Relief).
L’ampiezza è rappresentata da una
linea, solitamente lunga 10 cm, con
o senza tacche in corrispondenza di
ciascun centimetro. Un’estemità indica l’assenza di dolore, mentre l’altra
rappresenta il peggiore dolore immaginabile. Il soggetto contrassegna un
punto della linea che corrisponde
all’intensità del dolore che sente in
quel momento. La distanza misurata
in millimetri, par tendo dall’estremità
che indica l’assenza di dolore rap-
presenta una “misura” dell’intensità
sensoriale del dolore
Visual Analogue Scales (VAS)
La scala verbale, detta Present Pain
Intensitivy (PPI) include l’Italian Pain
Questionnaire (IPQ) che consiste in
aggettivi che quantificano l’intensità
del dolore (nessuno, molto lieve,
lieve, moderato, for te, molto for te)e
delle aste di 10 cm per ognuno di
essi. Il paziente sceglie quindi l’aggettivo che meglio esprime il dolore
provato e tracciando un segno sulla
scala associata ne valuta anche l’intensità.
La Numerical Rating Scale (NRS)
richiede che i pazienti valutino il loro
dolore da 0 a 10 (su una scala di 11
punti), con la consapevolezza che 0
rappresenta l’assenza di dolore e 10
l’altro estremo dell’intensità del
dolore (il peggior dolore immaginabile).
Il numero che il paziente seleziona,
rappresenta il proprio punteggio
dell’intensità del dolore.
Le interviste e i dati sono raccolti
alla prima esaminazione del paziente
(T0), dopo una settimana (T7), dopo
due, quattro, otto settimane (T14,
T28, T56).
Risultati
Da questo lavoro è emerso che esiste una significativa associazione
(p<0.0001) tra la variabilità genetica nei geni ABCB1 e OPRM1 e la
risposta al dolore.
In par ticolare, è risultato che i
pazienti che hanno una pompa di
efflusso funzionante (omozigoti
wilde-type C/C per ABCB1) e un
recettore per la mor fina difettoso
(omozigoti G/G per OPRM1) risultano essere i peggiori rispondenti al
trattamento analgesico.
Invece i pazienti con una pompa di
efflusso inefficiente (omozigoti T/T
per ABCB1) e un recettore funzionante (omozigoti wild-type A/A per
OPRM1) sembrano essere i migliori
rispondenti al trattamento.