Le più recenti innovazioni della chirurgia della cataratta
Autore: Dott. Lucio BURATTO
Presidente Onorario dell’ AISO
Accademia Italiana Scienze Oftalmologiche
P.zza Repubblica, 21
20124 Milano
Tel. 02/6361191
Fax 02/6598875
E-mail: office@buratto.com
Nei Paesi ad alto standard medico l’operazione
di cataratta trova attualmente
soluzioni chirurgiche che consentono
nella gran parte dei casi ottimi risultati
visivi; ciò è principalmente dovuto
al fatto che in questi ultimi decenni i
progressi in chirurgia oftalmica sono
stati veramente tanti ed importanti; il
microscopio operatorio ed il perfezionamento
dei ferri chirurgici, ha cambiato
radicalmente la qualità dell’intervento;
i recenti strumenti computerizzati
per chirurgia hanno migliorato significativamente
i risultati globali.
L’utilizzazione di nuovi dispositivi chirurgici
e delle moderne tecniche operatorie
e di nuovi cristallini artificiali ha
reso l’operazione più semplice e più
sicura ed in grado di fornire un migliore
risultato funzionale per il paziente.
La metodica operatoria più aggiornata
per rimuovere la cataratta è la facoemulsificazione,
una tecnica che ha largamente
scavalcato tutte le altre tecniche
precedenti, rivoluzionando letteralmente
la chirurgia della cataratta.
Ma, oggi, l’intervento di cataratta non
vuole dire solo rimozione di una lente
opaca per ridare chiarezza di vista,
vuol dire anche riabilitazione funzionale
e ciò avviene con l’impianto di un cristallino
artificiale, frutto di una tecnologia
raffinatissima; ora questo intervento è sempre di più anche un intervento
refrattivo; cioè in mani esperte e competenti
consente anche la rimozione di
eventuali difetti refrattivi preesistenti;
in pratica, se prima il paziente portava
agli occhiali per miopia o per ipermetropia,
dopo l’intervento può vedere
corretto anche il suo difetto preesistente!
Ma non è tutto, ora ci sono nuove
generazioni di cristallini multifocali ed
accomodativi; essi possono consentire
al paziente di eliminare non solo l’occhiale
per lontano, ma anche quello per
vicino e, quindi, consentire una vita praticamente
indipendente dall’occhiale.
Nelle tecniche attuali di rimozione della
cataratta (la cataratta è una piccola
lente simile ad una grossa lenticchia)
si pratica un piccolissimo taglio (circa
2,5 mm) nella periferia della cornea, si
asporta l’involucro anteriore della cataratta
e poi con una sottile cannula che
vibra a velocità di ultrasuoni si frammenta
la cataratta: i frammenti vengono
contemporaneamente rimossi
mediante aspirazione e l’involucro residuo
della cataratta viene deterso ed
utilizzato per ospitare il nuovo cristallino
artificiale.
La tecnica classica di facoemulsificazione,
ma anche quelle più recenti ed
innovative come l’Ozil o l’Aqualase, è
una tecnica rapida, indolore e che
offre anche questi altri vantaggi:
il trauma chirurgico è ridotto per la
limitata apertura dell’occhio; il recupero
visivo è rapido: in parecchi casi l’occhiale,
se necessario, viene prescritto
tre o quattro giorni dopo l’intervento.
Nella gran parte dei casi l’operazione
non richiede punti di sutura per cui non
ci sono fastidiosi astigmatismi postoperatori
e irritazioni locali dovute alla
sutura; la riabilitazione generale è rapida:
il paziente può riprendere dopo
pochi giorni le sue abituali attività; inoltre
gran parte dei pazienti può essere
operata in ambulatorio per cui c’è abolizione
della degenza in ospedale ed in
anestesia con gocce di collirio quindi
senza iniezione di anestetici o altri farmaci;
l’intervento dura 15-20 minuti.
Sebbene l’intervento di cataratta sia
un atto che è notevolmente migliorato
in sicurezza, le complicazioni sono
sempre possibili specialmente nei casi “difficili” (cataratta associata a glaucoma,
miopia, diabete, infiammazione,
trauma, ecc.); però, le complicazioni
che possono condurre alla perdita totale
della visione (infezione, emorragia
grave) sono fortunatamente molto rare; le complicazioni di altro genere,
cioè meno gravi sono pure abbastanza
rare ma più frequenti; in quest’ultimo
tipo di complicazioni l’esperienza e la
preparazione dell’operatore oltre che le
strumentazioni di cui dispone sono elementi
fondamentali nel ridurre l’entità
delle conseguenze sull’organo visivo.
Ma vediamo una per una tutte le più
recenti innovazioni, sia nella tecnica
operatoria che nel campo dei cristallini
artificiali.
1) Nella tecnica chirurgica
Abbiamo detto che l’intervento moderno
di cataratta consiste nel rimuovere
l’involucro anteriore della stessa, svuotare
il contenuto cioè rimuovere il
nucleo centrale ed inserire un cristallino
artificiale al suo interno.
Da circa 30 anni ormai per la rimozione
del nucleo centrale si usano, sia
pure con periodici e continui miglioramenti,
gli ultrasuoni della facoemulsificazione;
questi azionano un tubicino
metallico che vibra 40.000 volte al
secondo ed esso agisce come un sottile
martello pneumatico che frammenta
La facoemulsificazione torsionale
(=Ozil), pur utilizzando oscillazioni ultrasoniche,
le usa in maniera diversa
rispetto alla facoemulsificazione classica:
la punta oscilla con un movimento
pendolare che comporta un effetto più
dolce e delicato di scolpitura/rasatura
del materiale catarattoso; non solo ma
la procedura comporta minor emissione
di calore e minor consumo di liquidi
per la rimozione dei frammenti.
Inoltre, la velocità è inferiore (32 khz
cioè 32.000 volte al secondo invece
che 40.000) ma soprattutto la punta
agisce in modo diverso: la punta non
esegue più movimento in avanti ed
indietro ma compie un movimento
oscillatorio; questo movimento elimina
o riduce la repulsione del materiale del
cristallino opacizzato, migliorando l’efficienza
e l’efficacia della emulsificazione.
Non solo ma l’effetto repulsivo che ha
la punta ad U/S tradizionale comporta
il fatto che microframmenti di cataratta
continuano a vagare nell’area dove
avviene la frammentazione e ciò per
effetto della turbolenza indotta dalla
in minuscoli pezzi il materiale catarattoso;
i pezzetti poi vengono aspirati
attraverso il foro centrale per effetto di
una pompa che crea vuoto.
Fra i vari fattori che possono creare difficoltà
due sono dipendenti da questa
modalità di emissione degli ultrasuoni:
uno è il fatto che, nel suo avanzamento,
la punta tende ad allontanare il
materiale duro che viene a contatto;
l’altro è che questa vibrazione ad altissima
velocità crea calore nell’area in
cui la punta vibrante è a contatto con i
tessuti dell’occhio e cioè nell’incisione.
Sebbene questa metodica abbia progressivamente
fornito sempre migliori
risultati, soprattutto con i numerosi
perfezionamenti avuti nel corso degli
anni, una recente innovazione ne ha
migliorato ancora di più l’uso: la facoemulsificazione
torsionale o Ozil
E’ questa un perfezionamento della
facoemulsificazione ad ultrasuoni;
esso consente una frammentazione
della cataratta delicata, senza emissione
di calore e con riduzione delle complicazioni;
viene utilizzata soprattutto
per la cataratta di media durezza.
La facoemulsificazione torsionale
(=Ozil), pur utilizzando oscillazioni ultrasoniche,
le usa in maniera diversa
rispetto alla facoemulsificazione classica:
la punta oscilla con un movimento
pendolare che comporta un effetto più
dolce e delicato di scolpitura/rasatura
del materiale catarattoso; non solo ma
la procedura comporta minor emissione
di calore e minor consumo di liquidi
per la rimozione dei frammenti.
Inoltre, la velocità è inferiore (32 khz
cioè 32.000 volte al secondo invece
che 40.000) ma soprattutto la punta
agisce in modo diverso: la punta non
esegue più movimento in avanti ed
indietro ma compie un movimento
oscillatorio; questo movimento elimina
o riduce la repulsione del materiale del
cristallino opacizzato, migliorando l’efficienza
e l’efficacia della emulsificazione.
Non solo ma l’effetto repulsivo che ha
la punta ad U/S tradizionale comporta
il fatto che microframmenti di cataratta
continuano a vagare nell’area dove
avviene la frammentazione e ciò per
effetto della turbolenza indotta dalla circolazione del liquido all’interno
dell’occhio: con la riduzione della
repulsione si ha meno materiale
vagante e, quindi, meno azione traumatica
sui tessuti circostanti e, quindi,
minor infiammazione postoperatoria.
Secondo l’opinione di numerosi chirurghi
internazionali, la tecnica torsionale è destinata a diventare, entro i prossimi
3-4 anni, la modalità operatoria che
verrà adottata dalla maggioranza dei
chirurghi per gli interventi di cataratta.
Il microgetto d’acqua: Aqualase
Ma Ozil non è l’unica importante innovazione
nelle apparecchiature per
rimuovere la cataratta; c’è pure
Aqualase.
E’ un metodo di rimozione del cristallino
completamente nuovo che utilizza
un microgetto di soluzione salina bilanciata
per “rompere” e rimuovere in
condizioni di ottima sicurezza il materiale
costitutivo della cataratta; esso
rappresenta la prima vera variante e
alternativa rispetto alla facoemulsificazione
a ultrasuoni nella chirurgia delle
cataratte molli e medio dense.
I vantaggi del metodo di Liquefazione consistono nel fatto che non vi è possibilità
che si verifichino ferite da
ustione poiché non vi è alcun movimento
meccanico della punta e nessun
tipo di energia termica o laser
viene dissipata nella camera anteriore
e nel fatto che non vi è alcun movimento
della punta all’interno dell’occhio
per cui c’è minor possibilità di
indurre danni interni.
Uso di micropunte: anche la facoemulsificazione classica,
che comunque rimane la tecnica maggiormente
in uso tra i chirurghi specializzati
nell’operazione di cataratta, ha
subito molti perfezionamenti dal suo
nascere.
Innanzitutto le macchine sono in grado
di ottimizzare l’uso degli ultrasuoni e
l’uso dei dispositivi di rimozione/aspirazione
dei frammenti ma soprattutto
le punte sono divenute più sottili; esse
quindi consentono, fra le altre cose,
di operare con una incisione ancora
più piccola: fin dal suo nascere, la
facoemulsificazione si è fatta attraverso
aperture di 3,2 mm, poi, piano piano, si è scesi a 3,0 e poi a 2,8;
ora è possibile rimuoverla anche attraverso
2,2 mm e qualche chirurgo è riuscito
a scendere fino a 1,8 mm (sebbene
poi si debba ampliare per inserire
il cristallino artificiale), ciò , oltre a
fornire una maggiore stabilità della
ferita, consente di ridurre l’entità
dell’astigmatismo indotto; e quindi di
favorire un più rapido recupero funzionale.
Customizzazione,
cioè personalizzazione.
Facoemulsificazione con getto d’acqua
o quello torsionale e quello ad ultrasuoni
classici con micropunte o con
punte standard consentono la customizzazione
cioè la personalizzazione
dell’intervento chirurgico, cioè possibilità
per il chirurgo di scegliere fra le
nuove soluzioni di erogazione dell’energia
(=tecniche operatorie) per
aumentare l’efficacia e la sicurezza
dell’intervento, adeguandolo alle singole
situazioni patologiche dei pazienti.
Ciò perché oggi, più che mai, il chirurgo
si trova di fronte a pazienti con
cataratte di densità differenti associate
o meno alle più svariate patologie;
non solo ma il paziente ha maggiori
aspettative per cui la rimozione del cristallino
deve necessariamente avvenire
con un approccio personalizzato in
modo da ottenere sempre di più il
risultato desiderato in ogni singolo e
specifico caso clinico. Per fare ciò
occorre, quindi, personalizzare il tipo
di trattamento ed adeguarlo al meglio
alle diverse patologie.
Le nuove tecniche forniscono al chirurgo
un nuovo orizzonte chirurgico che
consente di operare con incisioni
molto piccole senza che ciò riduca il
controllo e la stabilità dell’atto operatorio
ed i nuovi strumenti per facoemulsificazione
consentono di personalizzare
le varie fasi chirurgiche.
Ultrasuoni classici per la cataratta più
dura, eventualmente in associazione
con la tecnica torsionale
Ozyl: per la cataratta standard , cioè
per quella di media durezza
Microgetto d’acqua per le cataratte
molli
2) INNOVAZIONI NELLE IOL
Premessa
Quando un paziente vede la vista
appannarsi, quasi sempre vuol dire
che la cataratta è arrivata e che occorre
fare l’intervento con impianto di un
cristallino artificiale. Ma non tutti i
pazienti sanno che attualmente ci sono
cristallini e cristallini. ..
Cosa vuol dire? Non solo che ci sono
cristallini fatti con differenti materiali,
di forma diversa, dimensioni differenti,
ecc., ma anche e soprattutto che ci
sono cristallini in grado di offrire prestazioni
particolari, cioè in grado di
soddisfare specifiche esigenze del
paziente.
Innanzi tutto è molto importante puntualizzare
ancora che se un paziente
prima dell’intervento soffre di miopia o
ipermetropia il chirurgo può qualora il
paziente lo desideri, correggere il difetto
ed eliminare l’occhiale per lontano
(o per vicino a seconda delle esigenze
della persona).
Occorre poi sapere che alcuni cristallini
necessitano di una ampia incisione
per essere introdotti (cristallini rigidi)
ma che ci sono cristallini morbidi, in
grado di entrare “piegati” nell’occhio e,
quindi, attraverso una incisione piccolissima
che non richiede suture e che
guarisce più rapidamente.
I due tipi offrono modalità e tempi di
guarigione diversi e recupero visivo in
tempi differenti. I cristallini pieghevoli
poi possono essere prodotti in vari
materiali tra cui silicone, acrilico idrofobo,
acrilico idrofilo, ecc.
Scelta della IOL e sicurezza chirurgica
Sicurezza nella chirurgia della cataratta
vuole dire oltre che fare un buon intervento
inserire anche un cristallino di
buona qualità.
Le Multinazionali hanno prodotti sicuramente
più testati delle aziende
Nazionali ed Europee perché i loro prodotti
sono approvati dalla FDA che in
materia è molto severa, molto più del
marchio CE europeo; inoltre vendendo
in tutti i Paesi del Mondo, subiscono
sui loro prodotti verifiche dagli organi
di controllo dei singoli Paesi; inoltre i
prodotti, essendo inseriti da chirurghi
di diversa preparazione ed estrazione
ed essendo le lenti impiantate in
pazienti di razza diversa, di età diversa
ma soprattutto in condizioni chirurgiche
diverse (non tutte le strutture chirurgiche
sono cliniche americane di super
lusso….ci sono anche i campi chirurgici
mobili che operano in paesi del
Terzo Mondo) subiscono le verifiche “sul campo” più complete. In breve su
queste considerazioni, se una struttura
operatoria desidera fornire un cristallino
sicuro, deve impiantare un prodotto
di aziende multinazionali.
Le più recenti innovazioni nelle lenti
intraoculari o cristallini artificiali consistono
in
· Cristallini torici: sempre di più i cristallini
sono introducibili attraverso
incisioni più piccole; minore è l’incisione,
minore è la possibilità di indurre
astigmatismo; per correggere l’astigmatismo
preesistente all’insorgenza
della cataratta, si impiantano i
cristallini torici pieghevoli che sono in
grado di correggere forti astigmatismi
preoperatori, consentendo così la
riduzione o eliminazione dell’occhiale
astigmatico.
· Cristallini gialli: da non molto tempo
sono anche disponibili cristallini in
grado di proteggere la retina da alcune
radiazioni che, in pazienti a
rischio, possono provocare o accelerare
la maculopatia senile, malattia che è la principale causa di cecità
legale dell’anziano nei paesi industrializzati.
· Cristallini asferici: la qualità della
vista successiva all’intervento ha
molta importanza; alcuni cristallini
attuali hanno caratteristiche ottiche
tali da ridurre le aberrazioni di sfericità
(imperfezioni ottiche) e quindi chi
ha, per esigenze di lavoro e personali,
bisogno non solo di vedere bene
ma avere anche una vista di buona
qualità, può trovare, in queste protesi,
un piccolo elemento di perfezionamento.
· Cristallini anti-cataratta secondaria:
la cataratta secondaria consiste
nell’opacamento dell’involucro che
ospita il cristallino artificiale.
Parecchi dei cristallini attuali sono a
bassissimo rischio di formazione di
cataratta secondaria e sono quindi più
adatti a chi ha problemi di retina; per
evitare l’opacamento secondario, si
ricorre ad un tipo di materiale (acrilico
idrofobo) ed alla forma dei margini del
disco ottico, altre alla conformazione
della superficie posteriore.
Ma la innovazione più importante
dell’ultimo periodo nel campo della
visione per l’operato di cataratta sta
nel cristallino che può eliminare l’occhiale
per vicino e per lontano; a tale
scopo, esistono alcuni modelli di cristallini
artificiali accomodativi e multifocali.
I primi, sotto opportuno stimolo, effettuano
piccoli movimenti in avanti e
indietro e possono mettere a fuoco a
varie distanze, sollevando il paziente
dalla necessità di usare occhiali da lettura;
questi cristallini, pur fornendo
risultati apprezzabili, sembrano perdere
parte del loro effetto con il passare
del tempo, per cui, attualmente, il loro uso è stato ridotto.
Su un principio diverso, ma in grado di
fornire un risultato simile ma più stabile
nel tempo, sono i cristallini multifocali
di nuova generazione; essi il risultato
lo ottengono utilizzando alcune
zone della lente per la vista da vicino
ed altre per quella da lontano; sono
cioè in grado di permettere la messa a
fuoco a varie distanze; essi possono,
quindi, consentire al paziente di eliminare,
completamente o quasi, non solo
l’occhiale per lontano, ma anche quello
per vicino e far vivere al paziente una
vita senza occhiali.
Però, c’è un piccolo “prezzo” da pagare;
queste lenti danno di sera qualche
fastidio ed aloni con le luci e comportano
una moderata riduzione della qualità
visiva.
In conclusione, il cristallino artificiale è
la protesi in assoluto più usata, quella
che fornisce i migliori risultati chirurgici,
quella che permette al paziente di
meglio “vedere” i benefici dell’intervento,
quella meglio tollerata; è anche
quella che consente di leggere, di guidare,
di condurre in pratica una vita normale senza l’obbligo di portare quegli
enormi occhiali o quelle fastidiose
lenti a contatto che gli operati di cataratta
di non molti anni or sono erano
obbligati ad utilizzare.
Non solo ma oggi esistono e si usano
sempre di più cristallini “particolari”
per soddisfare esigenze “particolari”
del paziente.
A ciascuno il proprio cristallino:
In base al colloquio con il paziente e
ad un’accurata e completa visita oftalmologia
comprendente un’ampia
gamma di esami, il chirurgo potrà identificare
il tipo di lente che potrà offrire
il miglior risultato al paziente per le
varie utilizzazioni e circostanze della
sua specifica e personale vita quotidiana.
IOL multifocali: per la visione da lontano
e da vicino; essi consentono una
vita non più dipendente dagli occhiali
per i pazienti affetti da cataratta.
IOL toriche: offrono la possibilità non
solo di ristabilire la vista in seguito alla
rimozione della cataratta ma anche di
correggere l’eventuale astigmatismo
preesistente
IOL asferiche: per migliorare la qualità
visiva, specialmente notturna, del
paziente operato di cataratta.
Sono prive di personalizzazione ma
sono disponibili anche in colore giallo:
queste, oltre che ridare la vista all’operato
di cataratta consentono di effettuare
la protezione della macula (la
maculopatia senile è la principale
causa di cecità legale nei paesi industrializzati).
Per chi invece non ha cataratta ed è
affetto da un forte difetto di miopia,
astigmatismo ed ipermetropia non correggibile
con il laser ad eccimeri, esistono,
invece, i cristallini fachici; vengono posizionati all’interno dell’occhio,
in sedi diverse a seconda del modello
e sono in grado di cambiare la vista e
la qualità di vita del paziente.
Insomma, poiché ogni paziente e ogni
occhio è diverso dall’altro…a ciascuno
il proprio cristallino!
Cosa ci riserva il futuro dei cristallini
artificiali:
- Cristallini modificabili con la luce: se
dopo l’intervento rimane un piccolo
difetto visivo si può correggere con
un raggio di luce modificando il potere
ottico del cristallino.
Cosa vuol dire? Vuol dire che, una
volta inserito nell’occhio ed ottenuta la
guarigione chirurgica, è possibile cambiare
il suo potere ottico, utilizzando
un particolare fascio di luce che consente
di cambiare la curvatura del cristallino
e, quindi, il suo potere; ciò
consentirà un ulteriore perfezionamento
dei risultati ottici e visivi; infatti, con
tale prodotto, si potrà cambiare la
refrazione postoperatoria del paziente;
per chiarire meglio… se al paziente
residua una diottria di ipermetropia si
potrà correggerla, stessa cosa per l’astigmatismo
e/o la miopia; ciò vuol
dire che si potrà garantire al paziente
l’emmetropia!
Maggiori informazioni su:
1) le iol gialle
La Degenerazione Maculare Senile è
una patologia che colpisce la visione
centrale del paziente ed è la più comune
causa di perdita della visione in persone
di età superiore ai 60 anni.
Il rischio di questa patologia aumenta
con il passare del tempo; alcuni studi
indicano che il rischio di AMD può
essere circa del 30% in pazienti di 75
anni; la luce di una certa lunghezza
d’onda può contribuire alla sua insorgenza,
se non viene opportunamente filtrata. Il cristallino naturale umano
possiede proprietà che aiutano a proteggere
la retina da possibili danni provocati
dai raggi ultravioletti e dai raggi
visibili di colore. Quando un cristallino,
affetto da cataratta, viene rimosso e
sostituito con una lentina intraoculare,
questa difesa naturale viene fortemente
ridotta. Per questa ragione, nei primi
anni 80, le aziende produttrici di cristallini
artificiali iniziarono a fabbricare
lentine con cromofori integrati per il filtraggio
dei raggi ultravioletti (UV) per
aiutare a bloccare i raggi di luce invisibili,
lunghezza d’onda fra 200 e 400
nm.. La prima IOL con caratteristiche
di assorbimento dei raggi UV è datata
1983 e oggi, tutte le lenti presenti sul
mercato contengono questa protezione
di base.
Il filtro UV attualmente disponibile sul
mercato non è, però, in grado di proteggere
dai danni indotti dalle lunghezze
d’onda della luce visibile, cioè della
luce blu che viene trasmessa attraverso
lunghezze d’onda superiori agli
ultravioletti, da 400 a 700 nm.
L’esposizione prolungata ai raggi di
luce visibile blu è considerato come un
fattore di danno alla retina ed alla
macula. Gli studi in letteratura suggeriscono
che questa sia la principale condizione
per l’incidenza della
Degenerazione Maculare Senile.
Negli ultimi anni è stata attribuita una
maggiore importanza al ruolo della
luce blu come potenziale rischio per la
vista, in una prospettiva di lungo termine.
E’ così nata l’esigenza di una
lente con filtro alla luce blu per la protezione
della retina, dopo intervento di
cataratta.
Questo tipo di cristallino può essere di
aiuto per limitare l’insorgenza della
Degenerazione Maculare Senile, una
alterazione della retina che impedisce
a tantissimi anziani di leggere, scrivere
e fare altre cose.
2) il cristallino multifocale
Per definire la capacità visiva in genere
si prendono in considerazione 3 distanze
dall’ occhio.
La visione per lontano (cinema, guida
etc..), la visione per vicino (lettura,
cucito etc:.), la visione intermedia
detta anche visione per il computer o
per lo spartito musicale.
Per capire bene il funzionamento delle
lenti correttive è utile sapere che il
nostro apparato visivo ci dà una prestazione
visiva con due caratteristiche
ben precise:
1- La quantità visiva: ad esempio alcuni
occhi possono vedere 10/10 (che di
solito corrisponde all’acuità visiva massima),
altri , invece, riescono a vedere
solo 6 o 5/10 o meno (acuità visiva
parziale) perché la retina o il nervo
ottico o la cornea hanno qualche problema
e non consentono il raggiungimento
dell’ acuità visiva massima.
L’impianto di cristallino artificiale, pur
restituendo chiarezza alla vista, non è
sempre sufficiente per ridare la massima
acuità visiva; affinché ciò avvenga
occorre almeno che tutte le strutture
dell’occhio siano sane e correttamente “funzionanti”.
2- La qualità visiva: anche se un
occhio riesce a vedere 10/10, cioè il
massimo, può vedere sfuocato o con
qualche distorsione o anomalia; ciò
vuol dire che la qualità visiva non è
ottimale. Uno dei parametri per fare
un’analisi accurata della qualità visiva
è la cosiddetta sensibilità al contrasto”,
cioè la capacità che il nostro
occhio ha di percepire due immagini
vicine come distinte o vedere due colori
diversi anche se la loro differenza
cromatica non è rilevante. Questa
capacità del nostro occhio è fondamentale
in alcune condizioni della vita quotidiana:
visione al tramonto o di notte,
visione di schermi luminosi (computer,
tv) etc..
Quindi una buona visione generale è
quella permessa da una lente che
abbia in sé le caratteristiche di dare
buona quantità e buona qualità visiva..
Le lenti multifocali intraoculari o cristallini
artificiali multifocali sono lenti di
nuova generazione che permettono,
come le lenti multifocali degli occhiali
(che però hanno una modalità di funzionamento
diversa), di avere visione
sia per lontano che per vicino.
Queste nuove lenti sono costruite esattamente
con lo stesso materiale delle
altre lenti intraoculari che è ottimamente
tollerato dall’occhio, e differiscono
per l’architettura oltre che per le “prestazioni”,
permesse grazie al disegno
particolare della lente.
Per quanto riguarda l’architettura della
lente, la differenza principale sta nel
fatto che la parte ottica di questo cristallino
ha diversi anelli concentrici di diverso potere che consentono la funzione
visiva a distanze diverse; in pratica è come se ogni lente fosse un
“insieme” di lenti per permettere la
visione a diverse distanze.
Con queste lenti si può offrire così una
condizione che permette di svolgere
gran parte delle attività quotidiane
senza dipendere dall’occhiale per lontano
e per vicino, o addirittura permettere
l’eliminazione completa dell’
occhiale.
Riassumendo, questa lente ha lo
scopo di permettere il recupero della
visione per le 3 distanze ma non è
tutto perfetto e qualche inconveniente
può esserci:
· nella visione da lontano, i risultati
sono generalmente ottimali ma con
qualche difficoltà in visione notturna;
infatti, gli anelli della lente possono
provocare qualche abbagliamento od
alone in presenza di luci artificiali o
nelle ore serali o notturne; inoltre, la
sensibilità al contrasto è lievemente
inferiore rispetto alle altre lenti; per
chi guida molto di sera queste lenti
non sono quindi sempre consigliabili.
· Nella visione per vicino, le lenti multifocali
consentono nella grande maggioranza
di leggere senza occhiali ma
talvolta occorre avvicinare l’oggetto di
lettura più di quanto si fa con l’occhiale.
· Nella visione intermedia, la lente multifocale
intraoculare può dare una sufficiente
visione per il computer ma
spesso può richiedere una correzione
aggiuntiva con occhiali.
Chi richiede l’impianto di un cristallino
multifocale deve inoltre essere a conoscenza
che l’intervento, come anche
nel caso delle altre lenti intraoculari
più tradizionali, non dà la sicurezza
matematica dell’eliminazione totale del
difetto di refrazione (miopia, astigmatismo
ed ipermetropia); talvolta, può infatti rimanere un difetto di refrazione
diverso da quello previsto pur eseguendo
i calcoli preoperatori correttamente
per scegliere il potere del cristallino
artificiale (i tessuti umani non sempre
rispondono ai calcoli matematici!); ciò
può richiedere l’uso di occhiale in alcune
condizioni della vita di relazione o un
intervento laser per correggere il difetto
residuo. In casi molto rari, per motivi di
vario genere, come accade anche per
gli altri cristallini, può rendersi necessaria
la rimozione della lente intraoculare
e la sua sostituzione con un’altra.
Inoltre, occorre specificare che non tutti
i pazienti sono idonei all’impianto di un
cristallino multifocale; ad esempio, il
paziente con problemi alla retina, o con
glaucoma o con forte astigmatismo, è
poco adatto; questo cristallino artificiale
multifocale inoltre non sempre è possibile
utilizzarlo negli occhi miopi,
soprattutto nelle forti miopie, perché la
struttura degli occhi miopi elevati pone
delle difficoltà. Il paziente deve comunque
essere al corrente che questi cristallini
per poter fornire visione a quasi
tutte le distanze devono sottostare a
compromessi: ciò significa che l’occhio
con una lente intraoculare multifocale
ha più disturbi di sera ed in presenza di
luci artificiali che con un cristallino
monofocale; occorre quindi che il
paziente abbia reali aspettative ed una
forte motivazione a svolgere le sue attività
quotidiane senza occhiali. In conclusione,
il cristallino multifocale non è
indicato per tutti gli occhi nè per tutti i
pazienti e, comunque, richiede una
valutazione preoperatoria molto accurata
ed una tecnica operatoria molto precisa;
premesso ciò il cristallino multifocale
di nuova generazione è in grado di
fornire risultati globali superiori ai tradizionali
cristallini monofocali nel senso
che può consentire una vita ed una
vista indipendente dagli occhiali.
Come vincere l’impotenza sessuale
Autore: Prof. Aldo Franco DE ROSE
Andrologo e Urologo
Genova
aldofdr@libero.it
L’ impotenza sessuale maschile è
caratterizzata dalla impossibilità di
ottenere una sufficiente rigidità per la
penetrazione vaginale.
Anche se le cause sono spesso organiche
(ascolari, endocrine, neurologiche)
la componente psichica è sempre
presente, accompagnando il
disturbo con atteggiamenti depressivi,
ansia, ridotta autostima e altri
comportamenti negativi, che vanno
ad influenzare soprattutto la vita di
relazione.
Ciò che contraddistingue il soggetto
con disturbi dell’erezione è dunque la
paura, il timore per il rapporto sessuale,
la certezza dell’insuccesso;
insomma un disturbo funzionale che
si frappone tra il desiderio sessuale e
la soddisfazione, causando un disagio
psicologico certamente grave.
La Fiducia nelle Nuove Terapie
Dall’ottobre del 1998, con la commercializzazione
del Viagra, molto è
cambiato: sesso e sessualità sono
diventati più familiari, discussioni sul
benessere sessuale della coppia si
sono imposte con più energia, raggiungendo
un risultato importante:
più fiducia nei confronti delle terapie,
conoscenza di un nuovo specialista,
l’andrologo, e abbattimento dei tempi
di attesa prima di recarsi da medico
per denunciare il problema. Si passa
dai 5-10 anni, aspettando che tutto,
prima o poi, si possa risolvere, in
media ai due anni. Da una parte finisce
quindi lo spauracchio delle terapie
costituite dalle punture e dalle
protesi peniene, dall’altra la ricerca
scientifica, dopo appena due anni dall’uscita
del viagra, spinta anche da
questo fermento, fornisce un nuovo
contributo: sul mercato arrivano altre
due compresse che hanno un tempo
di durata maggiore rispetto al Viagra:
il Cialis e il Levitra. In base alle
caratteristiche di ognuna di queste
compresse incomincia anche “una
gara” commerciale fra le aziende …
ma, agli occhi della gente comune,
diventa viagra…”mi prescriva il viagrache dura di più”… mi prescriva il
primo viagra”…. “la pillola blu”... Noi
crediamo che, a trarne reale vantaggio,
oltre al guadagno delle stesse
aziende, siano stati soprattutto i
pazienti. Inoltre, la possibilità di scegliere
una compressa con caratteristichedifferenti ha spinto le “persone
bisognose” a recarsi dal medico,
addirittura dopo meno di un mese
dall’inizio del disturbo, fiduciosi di trovare
una soluzione al singolo problema.
Oggi infatti l’impotenza sessuale
maschile può essere risolta anche in
casi estremi: quando il sangue arterioso
non raggiunge a sufficienza i
corpi cavernosi per la necessaria rigidità
(arteriopatia), in caso di mancata
trasmissione dello stimolo per interruzione
delle fibre nervose dopo intervento
per tumore prostatico o dopo
incidente stradale. Infine la classica
malattie del pene, l’induratio penis
plastica. Spesso all’incurvamento
del pene è associato deficit erettivo:
in questi casi il trattamento sarà
costituito dall’impianto di protesi per
consentire una erezione associata
alla correzione della curvatura.
Tuttavia si incomincia sempre con le “pastiglie dell’amore”. Se queste non
sono sufficienti, bisogna studiare
attentamente il caso con la registrazione
delle erezioni notturne con il
Rigiscan, ecocolordoppler dinamico
del pene, eventuali potenziali evocati
e suggerire l’utilizzo delle punture
intracavernose di prostaglandine.
Le protesi
Solo successivamente e dopo aver
avuto un colloquio con entrambi i
componenti della coppia, si consiglianole protesi peniene. In questo
campo l’industria e la ricerca hanno
fornito allo specialista prodotti sempre
più sofisticati e molto più naturali.
Si è passati dalle protesi a volume
fisso, a quelle a volume variabile.
Le prime sono meno costose (1,5-3
mila euro) ma costringono a convivere
con una costante rigidità peniena, a
cui si ovvia posizionando il membro
verso l’addome, in basso, lato dx o
sn, in modo che risulti “poco evidente
e poco ingombrante”. Le seconde
superano i 7 mila euro, funzionano
mediante un sistema idraulico e per
questo soggette, seppur raramente, a
guasti meccanici (meno dell’1%). Nel
complesso però risultano più fisiologiche
in quanto consentono di ottenere
l’erezione prima
del rapporto sessuale.
Esse sono
composte da due
cilindri che si inseriscono
nei corpi
cavernosi, una “pompetta”, situata
nello scroto,
che serve per attivare
e disattivare
la protesi e il serbatoio,
posizionato
nell’addome (protesi
tricomponente).
A volte il serbatoio
fa corpo
con la pompetta
(protesi bicomponente). Poco prima
del rapporto sessuale, azionando la
pompetta nello scroto, si consente ai
due cilindri posizionati nel corpo
cavernoso di dx e di sn, di riempirsi
di liquido proveniente dal serbatoio in
addome e quindi di raggiungere una
ottima erezione.
Da questo momento il rapporto procede
senza alcuna differenza rispetto
ad una persona normale. Infatti
dopo l’impianto di protesi peniene la
sensibilità del pene è perfettamente
conservata e anche l’eiaculazione è
presente, assieme all’orgasmo.
Naturalmente c’è il vantaggio che se
si desidera continuare il rapporto,
questo è possibile perché l’erezione è assicurata dalla protesi.
Comunque a fine rapporto la protesi
può essere disattivata schiacciando
la porzione inferiore della pompetta e
piegando i due cilindri. Nei sistemi
più sofisticati, come la protesi AMS
Momentary Squiz, (AMS è aziende
laeder del settore) solo azionando un
pulsantino, facilmente identificabile,
le protesi ritornano in condizione di
riposo. Al fine di evitare infezioni, le
protesi di ultima generazione, sono
ricoperte di antibiotici che iniziano a
rilasciare localmente subito dopo l’intervento
e per 28 giorni.
Tutto ciò ha consentito di ridurre a
meno del 1% le infezioni degli
impianti.
La soddisfazione della coppia
A parte rari casi, l’impianto di protesi
peniene, è stato sempre giudicato
soddisfacente per i rapporti sessuali.
A questa, quasi sempre, si è aggiunta
anche la soddisfazione della partner.
Addirittura, in alcuni casi, è stato
osservato il rifiuto della puntura intracavernosa
in favore proprio dell’impianto
delle protesi.
“Pedagogia nera”: la filosofia di Schreber
Autore: Dott. Roberto VINCENZI
Psicologo
Studio: Via Cairoli 11, Genova
Tel: +39.010.2477034
vincenzi@ordinepsicologiliguria.it
www.roberto-vincenzi.com
Nel 1973 lo psichiatra americano
Morton Schatzman, ha scritto un testo
intitolato “Soul Murder”(Omicidio di
anima), che, nello stesso anno, in Italia è stato pubblicato da Feltrinelli col titolo “La famiglia che uccide”.
In questo libro Schatzman descrive ed
interpreta il caso di Daniel Paul
Schreber (1842 – 1911), un famoso
giudice tedesco, Presidente della Corte
di Appello di Dresda, che fu seguito da
Sigmund Freud.
Il giudice Schreber, all’età di 42 anni
impazzì, fu curato, migliorò la sua salute,
ma, otto anni dopo, ebbe una grave
crisi, dalla quale, sembra, non si riprese
mai del tutto e non fu più possibile
definirlo una persona “normale”.
La pazzia di Schreber fu classificata
come “un caso di paranoia e schizofrenia”.
La malattia presentava, tra l’altro,
una forma di delirio molto complesso,
che l’autorità giudiziaria, alla quale
Schreber si era rivolto, chiedendo di
essere dimesso, descrisse come
segue: “Egli ritiene di essere chiamato
a redimere il mondo e a restituire ad
esso la perduta beatitudine …………”.
Riteneva di essere un illuminato, di
essere ispirato direttamente da Dio,
viveva continuamente “miracoli” e,
come spesso accade per le psicosi, al
di fuori di queste sue idee, conservava
ottime capacità intellettuali e non aveva
perduto le sue competenze in campo
legale e giuridico. Trascorse tredici
anni delle sua vita in ospedali psichiatrici
e vi morì. Pubblicò un libro “Memorie di un nevropatico”, nel quale
descriveva le sue idee; scrisse di se
stesso: “Quando la mia malattia di
nervi sembrava pressoché incurabile,
raggiunsi la convinzione che un assassinio
di anima era stato compiuto su di
me da parte di qualcuno”.
Allargando un po’ il punto di osservazione,
rileviamo che il fratello maggiore
di Daniel Paul Schreber, che si chiamava
Daniel Gustav, era anche lui malato
di mente, e si suicidò sparandosi
all’età di trentotto anni. Si disse allora
che soffriva di “melanconia”. Ci domandiamo
quindi in quale famiglia sono cresciuti
questi due uomini (uno pazzo,
l’altro suicida) e che cosa può essere
successo durante la loro infanzia.
Cominciamo a dire che in certe famiglie
malate, le condizioni di vita dei bambini
sono insopportabili. In queste situazioni
tutti i giorni viene calpestata la personalità
del bambino, viene represso
ogni suo istinto, la mancanza di rispetto diventa la regola. In altri casi ci
sono anche violenze e abusi sessuali.
Allora può capitare che il bambino, che
non può sottrarsi o difendersi dalla
situazione in cui vive, si inventi un
mondo fantastico e delirante nel quale
evadere, e poi perda la strada per vivere
la realtà.
Tornando alla famiglia Schreber, arriviamo
così al padre, Daniel Gottlieb
Moritz Schreber (1808 – 1861), un
famoso medico tedesco e uno studioso
di pedagogia. Le sue teorie ebbero
molto successo in Germania; anche
dopo la sua morte furono considerate,
per parecchie decine di anni, un valido
riferimento per i genitori. Le sue idee
oggi, esaminate da Alice Miller, psicoanalista
svizzera, sono state definite “Pedagogia Nera”.
Il Dottor Schreber padre scrisse diversi
libri sull’educazione dei bambini, partendo
dall’idea che la società tedesca
di allora fosse “fiacca” e “in decadenza”,
e che questo fosse in gran parte
causato dalla debolezza e mancanza
di disciplina, con le quali venivano allevati
i bambini. Elaborò “speciali
mezzi educativi” che dovevano portare
i bambini ad obbedienza acritica e sottomissione
totale ai genitori e agli
adulti in genere. Trattò i propri figli
come sudditi di un dittatore crudele.
Pensava che in questo modo, la
società e la “razza tedesca” sarebbero
migliorate.
Le idee di base del Dottor Schreber
riflettevano, amplificandole come in
una caricatura, le ideologie condivise
dalla società borghese europea
dell’Ottocento. In questo quadro di
riferimento, gli uomini adulti hanno il
diritto (anche Dio è maschio) di
comandare sulle mogli
e sui figli; i bambini
vanno educati alla
disciplina già a
partire dal quarto
mese di vita;
qualsiasi manifestazione
di
volontà autonoma
del bambino deve
essere annullata;
tutti devono aver
fede nel Dio
dei cattolici.
Scriveva Schreber padre: “Il cattivo
contegno di un bambino diverrà nell’adulto
una grave mancanza di carattere
che apre la via al vizio e alla bassezza”.
Attraverso i metodi educativi di
Schreber si doveva arrivare ad un
adulto che fosse capace di autodeterminazione.
Il risultato ottenuto su suo
figlio fu descritto dal direttore del
manicomio che lo aveva in carico: “Il
paziente era completamente sotto il
potere di opprimenti influenze patologiche”.
L’educazione di Schreber padre doveva
portare alla “obbedienza inconscia
e incondizionata”, cioè immediata,
automatica, senza critiche né osservazioni.
Shatzman l’ha descritta come “persecuzione
infantile”.
Lo scopo dell’educazione di Schreber
padre era: “Diventare padrone del
bambino per sempre”. Fin dai primi
mesi di vita, se il bambino faceva
qualcosa di “sbagliato” (ad esempio
mangiare un dolce) i genitori dovevano “distrarre e sottrarre”, che significa
togliere dalla vista del bambino il
dolce e farlo distrarre facendogli fare
qualcos’altro.
Ogni disobbedienza del bambino
andava annotata in una lavagna posta
nella sua stanza, dove veniva anche
scritta la punizione che, a fine giornata,
sarebbe stata impartita.
Il padre doveva parlare “con
disprezzo” al bambino che
non obbediva e guardarlo
con “minaccia e disapprovazione”.
La filosofia di Schreber
padre si può riassumere
nel proverbio: “Un punto a
tempo ne risolve cento”, e
cioè interventi educativi
precoci, immediati, repressivi. Come lui stesso scrisse: “Tutte
le ignobili o immorali emozioni devono
essere stroncate al loro primo
apparire”.
Ogni gesto del bambino doveva essere
controllato e corretto. Schreber padre
aveva inventato una serie di strumenti
per controllare la posizione assunta
dal corpo del bambino. Così il “Reggitesta” era una fascia che si
attaccava, da una parte ai capelli del
bambino, dall’altra alla cintura impedendo
al bambino di abbassare la
testa. Il “Raddrizzatore della schiena”
era un supporto metallico e spigoloso
da collegare al tavolo, in modo che il
bambino fosse costretto a stare dritto,
per non urtare il metallo del supporto.
I bambini dovevano dormire sempre a
pancia in su, per evitare che la pressione
del materasso sui genitali potesse
eccitarli; così Schreber padre mise
a punto una serie di legacci per tenere
i bambini fermi a letto. E se i bambini
tenevano le spalle basse, ecco il
“Raddrizzaspalle” che consisteva in cinghie di cuoio e molle di metallo,
legate attorno alle braccia e poi passate
dietro la schiena, in modo da provocare
dolore se si abbassavano le
spalle.
Per evitare “mollezze e tentazioni alla
sensualità”, era meglio che i bambini
dormissero in stanze non riscaldate.
Le pulizie personali dei bambini andavano
sempre fatte con acqua fredda. A
partire dal sesto mese di età, “per
irrobustire il bambino” anche l’acqua
del bagno doveva essere fredda. E
siamo in Germania e non ai Caraibi.
Si doveva far attenzione a che i bambini
usassero in modo uguale le due
parti del corpo; fargli fare “esercizi
visivi” per imparare a osservare come
volevano i genitori; far usare a lungo
un giocattolo prima di sostituirlo con
un altro; non far avvicinare i bambini
all’arte che ne potrebbe sviluppare
troppo la sensibilità e le emozioni,
distraendoli quindi dai loro doveri; si
doveva controllare anche come i bambini
salivano le scale, per vedere se usavano il corpo in modo simmetrico.
Per evitare i “danni delle polluzioni
notturne insane e debilitanti” e le tentazioni
della masturbazione, oltre ai
bagni freddi, se si riscontrava una
certa agitazione serale nel bambino,
gli si doveva praticare un clistere di
acqua gelata, da trattenere a lungo,
prima di andare a letto.
Nello stesso tempo si invitava il bambino
alla preghiera, affinché fosse “eccitato dalla presenza di Dio” e provasse
la “voluttà dell’anima” piuttosto
che quella del corpo.
Questi sono soltanto pochi accenni al
tipo di educazione e al tipo di famiglia
dove Daniel Paul Schreber è cresciuto.
Un ambiente sessuofobico, malsano,
sadico, morboso, intriso da fanatismo
religioso.
E, considerando che, le persone tendono
a ripetere coattivamente per
tutta la vita le forme di relazione
umana imparate in famiglia durante
l’infanzia, possiamo ben comprendere
come questo “omicidio di anima” sia
potuto avvenire.
UN MUSEO AL MESE
Idro-Ecomuseo
delle Acque di Ridracoli
Testo a cura di Idro-Ecomuseo
Foto: Giovanni Betti
Idro-Ecomuseo delle Acque di idracoli,
nel cuore del Parco Nazionale delle
Foreste Casentinesi, Monte Falterona e
Campigna
“Un Parco è un modo di amministrare
un territorio più che un’area o un insieme
di risorse”. Questa affermazione
contenuta in Uomini e Parchi, scritto da
Valerio Giacomini e Valerio Romani alla
fine degli anni settanta, rende perfettamente
il senso dell’operazione avviata
nei primi anni novanta nell’Appennino
Tosco-Romagnolo con la costituzione del Parco Nazionale delle Foreste
Casentinesi, Monte Falterona e
Campigna. Sono stati soprattutto gli Enti
locali a volere riunificate attraverso il
parco, un progetto insieme di tutela e di
valorizzazione, il grande complesso
ambientale rappresentato dalle antiche
Foreste Casentinesi con l’obiettivo di
gestirlo e di farlo fruire nel modo migliore.
IDRO–ECOMUSEO DELLE ACQUE DI
RIDRACOLI situato all’interno del Parco
Nazionale delle Foreste Casentinesi, nel
suggestivo scenario del lago di Ridracoli, è stato aperto al pubblico nell’estate
del 2004.
Idro è un Ecomuseo e come tale si differenzia
dal museo tradizionale per
essere un museo del tempo e dello spazio:
del tempo perché non privilegia
sezioni storiche particolari e definite,
ma si riferisce al passato come al presente,
proiettandosi verso il futuro; dello
spazio perché è il territorio nel suo
insieme, con tutte le espressioni ed i
segni del lavoro sedimentati nello spessore
dei secoli, ad essere bene da conservare.
Non si limita pertanto a valorizzare
solo delle parti, ma estende la sua
azione ad interi insiemi paesistici dove
particolari fattori naturali e sociali
hanno, nel tempo, plasmato e condizionato
il modo di vivere, l’economia, le
tradizioni e la cultura delle comunità ed
è finalizzato alla documentazione, conservazine
e valorizzazione della memoria
storica del territorio, nelle sue manifestazioni
materiali ed immateriali.
Ad oggi Idro si compone di una sede
centrale, nel borgo di Ridracoli, e da stazioni
tematiche: i poli tecnologico e
naturalistico dislocati lungo il coronamento
della diga.
La sede centrale si presenta come un
edificio polifunzionale e comprende
diverse sale espositive dove l’acqua e il
territorio sono i protagonisti. Ricordiamo
fra tutte la spettacolare sala 3D, unica
nella territorio provinciale, nella quale
viene proiettato il filmato tridimensionale ‘L’acqua degli Oracoli’. Completano
la struttura un bar e un fornito shop
tematico.
I poli tematici, posizionati lungo il coronamento
della diga, sono aree espositive
all’aperto, che sviluppano i temi
delle tecniche di costruzione della diga
e degli ambienti e animali del Parco
Nazionale delle Foreste Casentinesi.
Completano l’offerta al pubblico alcuni
servizi fra cui: il punto di ristoro ‘la terrazza
sul lago”, le escursioni in battelloelettrico e le escursioni in canoa.
Nelle aree limitrofe al lago sono disponibili
alcune strutture di soggiorno gestite
dal museo: è possibile soggiornare
in antiche case ristrutturate, “Il Nido”,
“Il Castello”, “Le Caselle”, oppure fermarsi
nell’attrezzata area sosta camper.
Per informazioni:
www.atlantide.net/casediridracoli
Idro ha ricevuto lo scorso anno la nomination
al Premio Europeo Museo
dell’Anno “European Museum of the
Year Award 2006” posizionandosi fra i
primi 18 migliori musei europei. Il
Premio Europeo Museo dell’Anno è un
riconoscimento che viene assegnato
ogni anno ad un museo nuovo o
sostanzialmente rinnovato negli allestimenti,
che si distingue per i contenuti
innovativi del concept, per la qualità dei
servizi al pubblico, della comunicazione
e della organizzazione.
Per la sua stessa vocazione museale,
per le tematiche trattate, per la dislocazione
geografica, per il giusto mix tra
educazione e divertimento, Idro rappresenta
il luogo ideale in cui affrontare il
tema del risparmio idrico, strutturando
un nuovo percorso espositivo e di sensibilizzazione
nei confronti di un pubblico
ampio e diversificato.