Incontinenza urinaria femminile

AIUG
Diego RIVA, Presidente AIUG
Maurizio BOLOGNA, Tesoriere, Editor della rivista

L’Associazione Italiana di Urologia Ginecologica (A.I.U.G) è stata fondata nel 1980 dal compianto Prof. Umberto Bologna, padre del Tesoriere attuale della Società, Maurizio, che già in que­gli anni, in cui pochissimi in Italia e nel mondo si occupavano in senso stretto della patologia del pavimento pelvico, ha avuto l’intuizione di intro­durre questa problematica anche nel panorama scientifico italiano; il Prof. Bologna del resto aveva affrontato le situazioni funzionalmente complesse con un intervento specifico da Lui messo a punto, che ancor oggi trova ampia applicazione.
Dopo un periodo di stasi, seguito alla scomparsa di Umberto Bologna, il Prof. Luigi Marzetti, esimio cultore di questa materia, ha rifondato l’AIUG nel 1992, raccogliendo attorno a sè e alla Sua scuola romana uno stretto gruppo di ricercatori e clinici italiani, che intuivano l’importanza di questa patologia, il suo impatto sociale e le enormi possibilità di sviluppo e di ricerca nel campo.
Negli anni 90 la ricerca di base percorreva i canali dell’urodinamica e della neurourologia e la clinica sembrava segnare il passo, legata ancora ad interventi tradizionali quali la colposospensione secondo Burch e la correzione trans-vaginale tradizionale del prolasso genitale; dagli U.S.A. soprattutto venivano però nuovi suggerimenti, legati allo studio della fascia endopelvica, dei punti di sostegno dell’apparto genitale, allo studio della correzione dell’incontinenza urinaria della donna con approcci alternativi.
La grande intuizione del prof. Ulmsten di Stoccolma (1996) apriva poi il campo alla tera­pia chirugica miniinvasiva dell’incontinenza e successivamente l’introduzione delle protesi per la chirurgia riparativa del prolasso rivoluzionava totalmente la chirurgia del pavimento pelvico, aprendo prospettive totalmente nuove ed estremamente interessanti.
Oggi l’A.I.U.G. si situa nel panorama scientifico italiano come la Società più importante per lo studio della patologia del pavimento pelvico fem­minile, sia per numero di iscritti, sia per pluralità di campi di interesse. Si vive la consapevoleza che ormai tale materia richiede un approccio multidi­sciplinare che coinvolge oltre al gine­cologo o meglio all’uroginecolgo,  l’urolon attitudini specificamente funzionali, il fisioterapista, il coloproctologo.
Attualmente nessuna paziente che giunga ai nostri centri, distribuiti su tutto il territorio nazionale ( vedi la mappatura recentemente aggiornata e presente sul ns. sito, www.aiug.it), può essere valutata da un solo spe­cialista, perchè ciò costituirebbe una limitazione ormai intollerabile nella diagnostica e nella conseguente tera­pia conservativa o chirurgica. Voglio qui ricordare i membri della associazione che in questi anni hanno perseguito con tenacia questi scopi, portandoci a raggiungere obiettivi di grande rilievo anche a livello internazionale: i Presidenti Luigi Marzetti, Emilio Imparato, Rodolfo Milani, Francesco Catanzaro, Mauro Cervigni e ancora, come membri del direttivo attuale e grandi protagonisti di eventi scientifici, Lorenzo Spreafico, Mauro Garaventa, Roberto Baccichet, Antonio Perrone e Giulio Nicita, Presidente del 18° Congresso Nazionale AIUG del 2008 a Firenze. Spero che le pagine che seguono possano fornire un quadro abbastan­za completo del campo in cui si muove la nostra azione, certamente in via di continuo sviluppo.
Va ricordato soprattutto il fatto che , anche se la nostra non è una patologia che minaccia la vita, essa occupa circa il 30 % dell’attività chirurgica dei reparti di ginecologia e si associa a una spesa sanitaria per protezioni sanita­rie (pannoloni) di enorme peso. Il suo impatto psicologico e sociale è perciò enorme e, come è stato scritto, se è vero che non uccide, però “ruba la vita”.
L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Franca NATALE
U.O.C. di Uroginecologia Ospedale S. Carlo IDI Sanità, Roma
Si definisce incontinenza urinaria ogni involontaria perdita di urina attraverso l’uretra. Clinicamente l’incontinenza urinaria viene classificata in quattro diversi tipi:
* incontinenza da stress o da sforzo
* incontinenza da urgenza
* incontinenza mista
* incontinenza da rigurgito.
“Incontinenza da sforzo” indica una perdita di urina sotto sforzo (colpo di tosse, starnuto, risata).
“Incontinenza da urgenza” indica una perdita involontaria di urina associata ad un forte stimolo minzionale.
“Incontinenza mista” è una combina­zione tra incontinenza da stress e incontinenza da urgenza.
“Incontinenza da rigurgito” indica un quadro di sgocciolamento pressoché costante di urina, dovuta ad incom­pleto svuotamento vescicale.
Circa il 50% delle incontinenze femmi­nili viene classificata come inconti­nenza urinaria da sforzo. Questa per­centuale tende a diminuire con l’aumentare dell’età. L’incontinenza da urgenza è invece la forma di inconti­nenza più frequente nella terza età.
L’incontinenza da sforzo ha storica­mente tra i fattori di rischio la meno­pausa, tutte le condizioni di cronico aumento della pressione addominale (stipsi, broncopneumopatie croniche ostruttive), ma soprattutto la gravi­danza e il parto. Il meccanismo con cui gravidanza e parto possono cau­sare incontinenza non è del tutto noto ed è e probabilmente multifatto­riale. In particolare durante il parto può determinarsi un forte traumati­smo a carico della muscolatura del pavimento pelvico, le cui conseguen­ze sono solo in parte reversibili. A ciò si aggiunge una denervazione da parto per effetto della compressione sul nervo pudendo.
Esiste inoltre una predisposizione naturale all’inconti-nenza da sforzo legata a un deficit congenito della sintesi del collagene, con riduzione, oltre che della sua quantità complessiva, del collagene di tipo I e dei cross-links tra le fibre, che si ritengono essere i fattori responsabili della resistenza del tes­suto connettivo.
Questo elemento sembra avere un ruolo importante nell’incontinenza delle giovani donne che ancora non hanno partorito.
L’incontinenza urinaria da urgenza riconosce invece una patogenesi sia nervosa che muscolare.
La genesi nervosa ritiene che alla base di tale condizione vi sia un deficit del controllo neurologico sia a livello di sistema nervoso centrale che periferico.
La genesi muscolare ritiene che alla base dell’incontinenza vi sia un’alterazione ultrastrutturale della muscolatura vescicale (detrusore).
VALUTAZIONE DELLA PAZIENTE INCONTINENTE
E’ necessario obiettivare i sintomi riferiti dalla paziente al fine di quantificare il disturbo e valutarne l’influenza sulla qualità di vita.
I TEST
Diario minzionale: si chiede alla paziente di annotare l’orario delle minzioni, la quantità di ciascuna minzione, il numero degli episodi di incontinenza, il numero degli episodi di urgenza, il numero dei pannolini cambiati quotidianamente.
Pad test: misura l’entità della perdita di urina valutando la variazione di peso di un pannolino dopo l’esecuzione di alcuni esercizi fisici: tossire per 10 volte, sollevare un peso dal pavimento per 5 volte, lavare le mani sotto l’acqua fredda per 1 minuto ecc. Se la variazione di peso è fino a 2 g si parla di incontinenza lieve, tra 2 e 20 g di incontinenza moderata, se > 20 g di incontinenza urinaria grave
Esame urodinamico: è l’esame principe per la diagnosi di incontinenza urinaria; esso riproduce in laboratorio la sintomatologia del paziente in modo da individuare se la causa dell’incontinenza sia in un malfunzionamento del detrusore (il muscolo vescicale), che si traduce in genere clinicamente nell’incontinenza da urgenza, o un cattivo funzionamento dell’uretra che determina invece una quadro di incontinenza urinaria da sforzo.
TERAPIA DELL’INCONTINENZA URINARIA
Il primo trattamento dell’incontinenza urinaria è un trattamento conservativo che comprende una ginnastica di rinforzo (fisioterapia) del pavimento pelvico.
Il pavimento pelvico è costituito dai muscoli che costituiscono il sostegno degli organi pelvici (vescica, utero e retto) e compongono lo sfintere dell’uretra e dell’ano, che tanta importanza hanno nella continenza urinaria e fecale. In caso di fallimento della terapia riabilitativa si procede per l’incontinenza urinaria da urgenza con una terapia farmacologia (vedi in seguito) e per le forme da sforzo con una terapia chirurgica. TERAPIA CHIRURGICA DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
L’attuale tendenza della chirurgia anti-incontinenza è di effettuare interventi meno invasivi possibile con scarse complicanze. In quest’ottica, le innovative procedure miniinvasive di sling sembrano rispondere a questa richiesta.
MINI-SLING SOTTOURETRALI
A partire dagli anni 90, viene effettuato per correggere l’incontinenza urinaria da sforzo un intervento chirurgico ambulatoriale nel quale una benderella di un materiale sintetico, definito Prolene, viene posizionato in anestesia locale al di sotto dell’uretra media, andando a rinforzare il piano di appoggio dell’uretra stessa.
I vantaggi sono numerosi:
* La paziente è sveglia e perciò può collaborare durante l’intervento chirurgico.
* La benderella è posizionata “senza tensione” sotto l’uretra, senza che ciò determini ostruzione dell’uretra, senza cioè interferire con la fase di svuotamento vescicale. CONCLUSIONI
Esistono attualmente numerose terapie che consentono di curare il diffuso problema dell’incontinenza urinaria.
E’ però necessario che il disturbo sia riferito allo specialista che possa studiarlo nel modo corretto e possa proporre, tra le numerose possibilità attualmente offerte dalla medicina, la soluzione più idonea per ciascuna paziente.
Ciò consentirà oltre che un indubbio miglioramento della qualità di vita delle pazienti, anche un importante risparmio economico per la società, considerando che il costo dei pannoloni per incontinenza urinaria costituisce un importante voce nel bilancio del nostro Sistema Sanitario Nazionale.

IL TRATTAMENTO MEDICO DELL’INCONTINENZA URINARIA
Dott. Antonio PERRONE Dott. Dario CALIANDRO Lecce
I vari tipi di incontinenza possono essere sostanzialmente ricondotti a tre principali condizioni. La prima defi­nita da sforzo è  provocata dalla invo­lontaria perdita delle urine a causa dello stimolo derivante dalla pressio­ne indotta all’interno dell’ addome, dopo uno sforzo, ed addirittura, nelle forme più severe, anche a seguito di uno starnuto o di una risata.
Un’ altra forma nota, è quella definita da urgenza che si manifesta quando il paziente avverte un’ improvvisa e impellente necessità di urinare senza che possa mettere in atto alcun mec­canismo per frenare lo stimolo e senza che questo sia preceduto da alcun segnale di avvertimento. In ultimo, nella forma definita, mista, ci troviamo dinnanzi pazienti che si potrebbero annoverare nella prima, come nella seconda condizione. E’ evidente quanto la distinzione diagno­stica delle diverse forme, od in quelle miste, della prevalenza di una delle due, possa essere importante ai fini terapeutici.
Il primo approccio al pro­blema dell’incontinenza urinaria consi­ste sempre nell’individuazione di con­dizioni e stili di vita che possono favo­rire la comparsa di incontinenza. Il calo ponderale, la riduzione del fumo, il controllo dell’apporto di liquidi o di certi nutrienti, possono contribuire a migliorare il problema con un’efficacia non certo trascurabile.
Nella terapia farmacologia dell’incontinenza urina­ria, va ricordato, del resto, che nes­sun farmaco possiede un’azione selettiva, pertanto gli effetti indeside­rati sono frequenti. E’ per questo che il farmaco adatto e la dose meglio tol­lerata devono essere definite indivi­dualmente per ciascun paziente e solo dopo che altri accorgimenti non siano risultati efficaci.
Nell’ incontinenza urinaria da urgenza, escluse cause organiche della stessa, la terapia è prevalente­mente medica e si avvale di farmaci che rilassano la muscolatura vescica­le, responsabile della necessità impellente di urinare anche se la vescica contiene piccole quantità di urina. Il trattamento per questa pato­logia è rappresentato da farmaci detti anticolinergici (ossibutinina, toltero­dina, trospio cloruro) che sono in grado di alleviarne i sintomi agendo su specifici recettori presenti sulla vescica.
Tuttavia in alcune pazienti, l’utilità può essere limitata dagli effetti collaterali tra i quali uno dei più fastidiosi è la secchezza della bocca: infatti recettori colinergici sono presenti in altri distretti corporei quali le ghiandole salivari.
Un nuovo farma­co anticolinergico, la solifenacina, è caratterizzato invece (rispetto ai far­maci precedenti) da una maggiore selettività d’azione per la vescica rispetto alle ghiandole salivari.
Questa caratteristica dota il farmaco di un ottimo equilibrio fra efficacia e tolle­rabilità consentendo ai pazienti che non tollerano gli anticolinergici sopra­menzionati di proseguire la terapia per lunghi periodi. Nelle forme più gravi di incontinenza urinaria da urgenza, refrattarie a tutti gli anticolinergici, un trattamento medico di avanguardia è rappresenta­to dall’utilizzo della tossina botulinica, che viene infiltrata nella muscolatura vescicale allo scopo di ridurne l’iperattività.
Il trattamento può ridurre gli episodi di incontinenza da urgenza resistenti alle usuali tera­pie mediche, ma in genere è necessa­rio ripetere l’infiltrazione entro tre-sei mesi. Una terapia molto innovativa è costi­tuita dalla neuromodulazione sacrale, in cui un elettrodo stimolatore viene impiantato permanente a livello delle radici sacrali S3, agendo per così dire come un “pace maker” vescicale e “rimodulando” la funzione del detruso­re.
Meno risolutiva è tuttavia la terapia medica nell’ incontinenza da sforzo e la duloxetina ne rappresenta il primo e unico trattamento farmacologico. Essa agisce inibendo la ricaptazione dei due neurotrasmettitori coinvolti nel controllo della funzionalità delle basse vie urinarie: serotonina (5-HT) e noradrenalina (NA) dalle terminazioni nervose, rendendoli così più disponibili.
In altre parole la duloxetina aumen­ta la forza di contrazione della musco­latura dello sfintere uretrale. In que­sto modo previene la perdita di urina sotto sforzo aumentando la pressione con la quale l’uretra impedisce fisiolo­gicamente la fuoriuscita di urina. Tuttavia alcune pazienti presentano significativi effetti collaterali (nausea, salivazione, affaticamento, insonnia e costipazione, cefalea, vertigini, sonno­lenza e diarrea); pertanto essa deve essere presa in considerazione non come terapia di prima istanza ma uni­camente in pazienti selezionate.
Infine, specie nelle donne in meno­pausa che soffrono di incontinenza da sforzo e/o incontinenza con urgenza bisogna sempre considerare anche un trattamento con estrogeni (per via vaginale, orale o transdermica): la carenza estrogenica legata a questa fase della vita può avere ripercussioni negative sulla capacità funzionale dell’apparato genito-urinario femminile e quindi può giocare un ruolo determi­nante nella comparsa di incontinenza urinaria. I farmaci, come gli interventi educativi e la chirurgia, hanno l’obiettivo di migliorare la qualità di vita del paziente.
La scelta dell’intervento si basa sulla valutazione del tipo di incontinenza e delle risorse del paziente.
Nella scelta del farmaco occorre tener presente che in alcuni casi l’incontinenza è una conseguenza di patologie croniche concomitanti e perciò occorre innanzitutto riconoscer­le, risolverle o tenerle sotto controllo al fine di evitare trattamenti farmaco­logici che, non privi di rischi, possono risultare inefficaci ed non risolutivi.
DIAGNOSI E TERAPIA DEL PROLASSO GENITALE V. LEANZA*, S. DATI**
* obstetric and gynecologic department Catania university (italy)
**casilino policlinic hospital urogynecologic unit rome (italy)

Per prolasso genitale si intende l’abbassamento di un organo pelvico (uretra, vescica, utero, retto, intestino etc) attraverso il canale vaginale. Nelle forme lievi può essere del tutto asintomatico e costituisce un reperto casuale durante la visita ginecologica. Nelle forme severe la paziente avverte un corpo estraneo che protrude dai genitali assumendo un aspetto rotondeggiante in caso di protrusione della vescica o del retto ed un aspetto a tronco di cono quando fuoriesce l’utero.
In relazione all’organo protrudente distinguiamo (Fig 1):
* prolasso del compartimento anteriore (uretrocele, cistocele)
* prolasso del compartimento centrale o apicale (isterocele, prolasso di cupola nelle pazienti isterectomizzate)
* prolasso del compartimento posteriore (rettocele)
Quando il prolasso è del segmento vaginale anteriore prevale con una sintomatologia urinaria. La paziente con uretrocele può riferire incontinenza urinaria.
Il cistocele lieve può essere asintomatico, il cistocele severo può invece manifestarsi con una difficoltà nello svuotamento vescicale, minzione lenta o intermittente e aumento del residuo vescicale post-minzionale.
Quando il prolasso interessa il segmento vaginale centrale la paziente riferisce la sensazione di “un corpo protrudente”, con senso di peso ai genitali. Talora questi sintomi si accompagnano a difficoltà nel sedersi o nella deambulazione.
Nel caso in cui il prolasso interessi le anse intestinali la paziente può avvertire una sensazione di pressione pelvica, che si accentua nella posizione eretta e dopo sforzi. Se il prolasso interessa il segmento vaginale posteriore si ha il rettocele, che si manifesta soprattutto con stitichezza e difficoltà alla defecazione.
Quasi le metà delle pazienti con prolasso accusano incontinenza urinaria. L’esame obbiettivo uroginecologico permette di valutare la muscolatura del pavimento pelvico e di evidenziare la protrusione massima dell’organo interessato.
Si richiede infatti alla paziente di eseguire della manovre, come ad esempio tossire, per aumentare la pressione endoaddominale e valutare il grado di protrusione, sia in posizione clinostatica che ortostatica.
Secondo la classificazione “half-away system” i gradi di prolasso sono 4 e corrispondono a: grado 0: normale, la protrusione non arriva a metà vagina grado
1: la protrusione è a metà strada tra spine ischiatiche e imene grado
2: la protrusione arriva all’imene grado
3: la protrusione è a metà strada al di là dell’imene grado
4: la protrusione è totale al di là dell’imene. (Fig.2).
Una classificazione più dettagliata che tiene conto di tutti i comparti, quantizzandone l’entità è la POPQuantification. Vengono valutati anche alcuni aspetti molto importanti inerenti al perineo e alla vagina come la lunghezza dell’asse vaginale, del perineal body e il descensus nei vari punti interessati.(Fig.3) Per evidenziare la presenza di incontinenza da stress che spesso è mascherata dal prolasso che protrude dalla vagina si utilizza l’indagine urodinamica a prolasso ridotto.
Fra gli altri esami che possono essere eseguiti vanno ricordati: cistografia minzionale, l’ecografia pelvica, l’urografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia assiale computerizzata (TAC) .
La cistografia minzionale fornisce informazioni complete sulla vescica, mostrando la posizione di essa rispetto alla sinfisi pubica e permettendo di evidenziare un eventuale discesa del viscere.
L’ecografia attraverso le sonde transperineali, transvaginali e transrettali consente una valutazione dell’uretra, della giunzione uretrovescicale, della vescica e del retto. L’urografia permette di indagare le vie escretrici urinarie e visualizzare anomalie dell’apparato urinario.
La RM e la TAC vengono eseguite solo in casi selezionati, soprattutto per l’elevato costo delle metodiche. La terapia del prolasso genitale comprende tecniche non invasive nei casi di prolasso lieve (fisiochinesiterapia perineale) e correzione chirurgica negli altri casi.
La scelta dell’intervento si basa su vari fattori fra i quali:
* le caratteristiche e l’entità del prolasso;
* presenza o meno di incontinenza urinaria associata;
* l’età della paziente;
* le condizioni generali e le eventuali patologie associate;
* il rischio operatorio;
* patologia recidivata.
L’intervento chirurgico deve mirare alla ricostruzione della normale statica pelvica e alla correzione dei disturbi funzionali associati ripristinando l’equilibrio anatomo-funzionale dei tre compartimenti.
Uno schema riassuntivo dei vari interventi proposti in caso di prolasso e di incontinenza è espresso nella tabella I.
La complessità è dovuta al fatto che le situazioni cliniche che si presentano comprendono una grande varietà di condizioni anatomiche e funzionali. Il prolasso dell’utero senza incontinenza in pre e post-menopausa può essere trattato mediante isterectomia, sospensione dell’apice vaginale, e correzione dei compartimenti interessati; al contrario nei soggetti in età fertile possono essere proposti interventi conservativi per via addominale (isterosacropessia) o vaginale (sospensione apicale con rete) eseguiti insieme ad interventi antincontinenza con apposizione di mesh le cui ali possono essere introdotte per via retropubica, prepubica o transotturatoria (Fig. 4).
Nei casi in cui la paziente con prolasso severo dell’utero (III- IV grado) abbia controindicazioni alla chirurgia si può utilizzare il pessario vaginale, che consiste in un anello di sostegno che viene inserito orizzontalmente in vagina e consente di mantenere in sito, seppur temporaneamente, l’organo interessato.
Gli orientamenti terapeutici esposti sono soltanto indicativi. Occorre comunque avere chiaro e completo il quadro clinico della paziente, prima di instradarla verso un’opzione terapeutica la più adeguata possibile. L’obiettivo non è quello di trattare solo il sintomo, ma di curare la paziente e di migliorarne la qualità di vita. Occorre evitare che il rimedio sia peggiore del male.
Infatti se abbiamo risolto chirurgicamente un’incontinenza da sforzo, ma abbiamo ostruito la paziente, determinando una fastidiosa disuria, abbiamo guarito un sintomo ma abbiamo peggiorato la vita della paziente creando le premesse per un danno all’apparato uropoietico.
Poiché non sempre la chirurgia risolve i disturbi della paziente specie quando la donna lamenta incontinenza da urgenza associata a prolasso, è bene in questi casi informare la paziente dei limiti della metodica, onde evitare che, dopo la correzione del difetto di statica pelvica, abbia false aspettative chiarendo bene che il ripristino anatomico non corrisponde al ripristino funzionale.
Inoltre quando vengono valutate pazienti con prolasso severo ed incontinenza urinaria da sforzo occulta (latente o potenziale), occorre che l’uroginecologo studi in modo approfondito e possibilmente disegni in maniera chiara i siti in cui la paziente deve essere trattata, onde evitare la spiacevole sorpresa che nel post-operatorio insorga l’incontinenza; l’informazione di un tale rischio deve essere comunque sempre fornito prima di affrontare un intervento chirurgico.
Dopo l’intervento chirurgico, le pazienti vanno controllate, nell’ambulatorio di uroginecologia, con visita uroginecologica, valutazione ecografica dell’apparato escretore urinario e, nei casi di procedure anti-incontinenza, mediante quantizzazione del residuo post minzionale. Una volta trattata, la paziente va seguita nel tempo con adeguato follow- up.
LA CISTITE
Mauro CERVIGNI U.O.C. Uroginecologia Osp. S. Carlo-IDI Roma
INTRODUZIONE
Il 30% delle donne tra i 20 e i 40 anni soffre almeno una volta nell’arco della vita di cistite. I disturbi sono praticamente uguali per tutte. Un senso di pesantezza e di fastidio nella parte bassa dell’addome, bruciori molto forti e dolore quando si fa pipì, a volte accompagnati persino da qualche goccia di sangue.
Il tutto è peggiorato dal fatto che lo stimolo ad andare in bagno è improvviso, imperioso e frequente, anche ogni cinque minuti. A scatenare la crisi è un’infezione della vescica da parte di batteri che fanno parte della flora batterica intestinale (i cosidetti Gram-negativi).
Questi batteri vivono normalmente nell’intestino senza dare problemi. Ma per vari motivi possono entrare nell’uretra, passando dall’ano attraverso la vagina. Per difendersi da questa invasione l’organismo inizia a combattere i batteri attraverso vari meccanismi. Si instaura così l’infiammazione e iniziano i ben noti sintomi della cistite. Ma perché è un disturbo tipicamente femminile? Perché rispetto agli uomini, nelle donne l’uretra è più corta e la zona genitale, le vie urinarie e l’ultimo tratto dell’intestino sono più vicini tra di loro, di conseguenza i batteri possono arrivare con più facilità fino alla vescica.
LE RAGIONI DELLA CISTITE
La cistite può essere scatenata da diversi fattori. Riconoscerli è importante per prevenire altre dolorose crisi.
I rapporti sessuali. I batteri intestinali a volte sono assai spesso presenti nella zona genitale e attraverso il traumatismo che avviene durante il rapporto possono colonizzare dapprima l’imboccatura dell’uretra e quindi infettare risalendo all’interno delle vie urinarie.
E’ opportuno quindi fare sempre pipì prima (per tenere la vescica vuota) e subito dopo i rapporti, per eliminare dalla vescica i batteri estranei.
La stipsi. I batteri intestinali si moltiplicano in caso di stitichezza, scendono si diffondono lungo le vie urinarie e provocano la cistite.
Consumare tutti i giorni yogurth, verdura, frutta e cereali integrali che contengono fibre, sostanze e pertanto che regolarizzano l’intestino.
Gli assorbenti. Rappresentano un terreno “fertile” per i batteri. Mai allora aspettare più di due ore tra un cambio e l’altro. E nel caso degli assorbenti interni vale la regola di lavarsi bene le mani prima di inserirne uno nuovo.
La menopausa. La mancata produzione di ormoni da parte delle ovaie rende la mucosa della zona genitale più esposta all’attacco dei batteri. Si può allora ricorrere alla terapia ormonale sostitutiva che restituisce un buon equilibrio ormonale.
Gli esami da fare
Se la cistite si presenta più volte nell’arco dell’anno occorre sottoporsi ad esami specialistici.
Urinocultura. Identifica i batteri responsabili della cistite. Si deve raccogliere in un contenitore sterile il getto medio delle prime urine del mattino. Questo deve essere conseganto entro due ore in un laboratorio di analisi.
Ecografia dell’apparato urinario. Serve per vedere la struttura delle vie urinarie e come vengono eliminate le urine. Non è un esame doloroso e permette di capire se la cistite è dovuta a un’altra causa, come una pielonefrite, cioè un disturbo dovuto a una malformazione che si può risolvere con un intervento chirurgico correttivo alla vescica o all’alto apparato urinario (reni, pelvi, ureteri). Talvolta si possono riscontrare infatti delle malformazioni congenite che non si erano mai manifestate prima. In tal caso è opportuno effettuare un’indagine radiologica con mezzo di contrasto: l’urografia.
LE REGOLE PER COMBATTERE LA CISTITE
Bere ogni giorno almeno un litro e mezzo di acqua minerale. Perché diluisce molto l’urina e diminuisce il rischio di incorrere in un’infiammazione alle vie urinarie.
Detergersi con la carta igienica sempre dal davanti verso il dietro. E’ indispensabile perché in questo modo si evita di trasportare i batteri dalla zona anale dove possono a volte “fermarsi”, alla vescica. Fare pipì regolarmente ai primi cenni di stimolo.
Quando si trattiene per più ore si creano delle concentrazioni di batteri che possono scatenare una crisi di cistite.
Usare detergenti intimi con un pH 5,5 che è quello naturale della pelle. In questo modo si rafforza la capacità di difesa della mucosa vaginale che diviene una barriera contro i germi proteggendo le parti intime genitali.
Preferire una dieta che comprenda formaggi non stagionati, cereali integrali, frutta e verdura fresca di stagione. No invece a: cibi speziati, carne e pesce affumicati, formaggi stagionati, cioccolata, bevande alcoliche, caffè e tè perché possono irritare le vie urinarie. Lavarsi le mani tutte le volte che si va in bagno con sapone e acqua tiepida. E’ utile per evitare che diventino un veicolo di batteri.
Le mani vanno lavate anche prima di inserire l’assorbente interno o il diaframma.
COME SI CURA
Ci sono dei trattamenti di “pronto intervento” che vanno messi in pratica ai primi sintomi. Servono soprattutto nel caso in cui non si hanno in casa farmaci e si deve aspettare magari qualche ora per sentire il proprio medico. Innanzitutto ci si deve sforzare di bere circa un paio di litri di acqua. Aiuta a “lavare” le vie urinarie e a eliminare più batteri possibile.
Chi ne ha a disposizione, può aggiungere del succo di mirtillo. Perché contiene la mirtillina, una sostanza che ha un’azione antibatterica che previene l’adesione dei batteri sulla parete vescicale e che aiuta a diminuire l’infiammazione. Assunto quotidianamente è tra l’altro un’ottima profilassi contro il pericolo di recidive.
Se sono presenti dolori si può assumere anche uno dei comuni antinfiammatori. La cura farmacologica principale invece è sempre a base di antibiotici. Uno dei più comuni è la fosfomicina che viene assunta in monosomministrazione. E’ una dose molto elevata di antibiotico che si concentra nella zona dove c’è la cistite soprattutto nell’apparato urinario e risolve la crisi acuta nell’arco di poche ore. Un antibiotico tradizionale è invece la nitrofurantoina o suoi derivati (i chinolonici). E’ un farmaco anch’esso molto valido, ma a differenza dell’altro, va assunto più volte nell’arco della giornata per almeno 7 giorni.
LA CISTITE INTESTIZIALE
Sembra la solita Cistite, ma in realtà si tratta di una forma di Cistite Cronica, la cosiddetta Cistite Interstiziale. Dati alla mano, colpisce circa 125 mila donne sopra i 40 anni. Colpisce soprattutto il sesso femminile rispetto a quello maschile in un rapporto di 9 a 1.
Si tratta di un’infiammazione cronica che interessa l’interstizio (parete della vescica), piuttosto che la mucosa (superficie interna). Al momento la sua origine è ancora sconosciuta.
Si sa però per certo che non viene causata da batteri (infatti le urinocolture sono sempre sterili) tanto che gli antibiotici non hanno effetto. Tra le molte ipotesi invece, la più recente, è che potrebbe essere dovuta all’assenza di Glicosaminoglicani, delle sostanze che rivestono lo strato superficiale della mucosa vescicale.
Un’altra ipotesi è che vi può essere una stimolazione continua da parte del midollo spinale che determina una “infiammazione neurogena” cronica. I sintomi sono gli stessi della cistite classica. Con in più una sensazione di peso, di fastidio e di dolore alla zona pubica che rimangono costantemente nell’arco della giornata.
In aggiunta vi è quasi sempre una grande dolorabilità durante il rapporto sessuale. Per prevenire gli attacchi di Cistite Intestiziale valgono le stesse regole da adottare per la Cistite classica. Per quanto riguarda invece le cure vere e proprie, è in stato proposto recentemente un farmaco a base di Sodio-Ppentosan-Ppolisolfato che stimola la formazione dei Glicosaminoglicani.
Un’altra terapia recente prevede l’uso di Acido Ialuronico e Condroitinico (assai usato in ambito cosmetologico) da introdursi direttamente in vescica con promettenti risultati. In casi particolari inoltre è possibile impiantare a livello spinale uno speciale Pacemaker che rilascia la muscolatura delle vie urinarie e che determina una riduzione della componente dolorifica e riduce l’intensità della frequenza urinaria.
Per chi vuole saperne di più su questo disturbo c’è l’AICI, Associazione Italiana Cistite Interstiziale (Viale via Glorioso 13,00153 Roma tel/.fax 06/58333384. Indirizzo Email: aici@mclink.it. Sito web: www.aici-onlus.com).
LA RIEDUCAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
Dott. L. RICCI Dott. L. SPREAFICO Pelvic Floor Center Montecchio Emilia
L’introduzione, ad opera dell’OMS, del concetto di salute come “assenza di patologia” ha focalizzato l’attenzione sull’importanza della prevenzione in medicina. In questo discorso ben si pone l’introduzione della terapia riabilitativa del pavimento pelvico, per la prevenzione di patologie legate al prolasso utero-vaginale ed all’incontinenza urinaria. Il pavimento pelvico costituisce il fondo della cavità addominale, è costituito da muscoli, fasce e legamenti che svolgono una funzione di sostegno degli organi pelvici (vescica, utero, ultimo tratto dell’intestino) e permettono una normale funzione di continenza urinaria e fecale.
La chinesiterapia era conosciuta già 4000 anni fa nella dottrina di Tao- Cheu, dai Romani e dai Greci ma è stato Arnold Kegel 50 anni fa ad introdurre esercizi perineali per la prevenzione e la cura del prolasso e dell’incontinenza urinaria femminile, sotto la guida manuale del terapista.
A CHI SI RIVOLGE
L’approccio riabilitativo pelvico costituisce un valido contributo terapeutico e preventivo all’incontinenza urofecale e all’ipovalidità perineale. Lo scarso utilizzo nelle attività quotidiane della muscolatura pelvica, la gravidanza, la menopausa comportano un elevato rischio per il sesso femminile di sviluppare patologie legate al prolasso ed all’ incontinenza urinaria e fecale. Sarebbe quindi indispensabile che ogni donna, durante le sedute di controllo ginecologico di routine, chiedesse la valutazione della muscolatura del pavimento pelvico da parte dello Specialista, affinché una eventuale ipovalidità perineale o una iniziale alterazione patologica fosse prontamente riconosciuta ed indirizzata al trattamento. Un approccio riabilitativo può e deve essere consigliato quindi sia a scopo preventivo sia a scopo terapeutico in caso di patologia iniziale e di recente insorgenza o in quelle pazienti in cui fosse sconsigliata la terapia chirurgica.
Sicuramente il periodo gravidanzapostpartum rappresenta il momento migliore per poter affrontare un programma di rieducazione pelvi-perineale. Le modificazioni ormonali, ponderali e della statica osteo-muscolare cui sono sottoposte le donne in gravidanza possono slatentizzare, o comunque facilitare, l’insorgenza di prolasso ed incontinenza. Inoltre la presa di coscienza dell’esistenza di un complesso sistema muscolofasciale a livello del perineo, rappresenta un valido aiuto per la gestione del travaglio e della fase di spinta, quindi per l’accompagnamento alla nascita del proprio bambino.
L’utilizzo di tecniche riabilitative nel post-partum non solo agevola una più rapida restituito ad integrum delle strutture sollecitate dalla gravidanza e dal parto, ma soprattutto permette di correggere eventuali processi patologici eventualmente instauratisi (prolasso, incontinenza ad urine, feci, gas). Questo è il vero ruolo preventivo della rieducazione del pavimento pelvico.
Dati recenti hanno introdotto con successo l’utilizzo delle tecniche riabilitative pelvi-perineali nell’approccio terapeutico multidisciplinare di patologie dolorose croniche quali vestibolite, vaginismo, cistite interstiziale, fibromialgia. Lo Specialista deve essere il primo referente per la valutazione dell’opportunità e della modalità di attuazione delle tecniche riabilitative.
IN COSA CONSISTE
Tre sono le tecniche utilizzabili in modo complementare o alternativo nel corso delle sedute di rieducazione pelvi-perineale: chinesiterapia, biofeedback ed elettrostimolazione. La scelta della procedura da impiegare, con quale modalità e/o successione deve essere effettuata dall’Operatore in base alla patologia da trattare. Chinesiterapia
Consiste nell’effettuazione di contrazioni volontarie della muscolatura pelvica di diversa durata ed intensità; inizialmente vengono effettuate dalla paziente sotto la guida dell’Operatore, successivamente la donna deve riuscire ad introdurle nelle attività quotidiane in modo da garantire il mantenimento nel tempo dei risultati ottenuti. Le tecniche utilizzate si ispirano tuttora agli esercizi introdotti da Kegel negli anni 70, la cui efficace e validità è quindi basata su evidenti dati scientifici.
Non vi è alcuna controindicazione al loro utilizzo e possono avere un ruolo sia durante che dopo la gravidanza, a scopo preventivo, come terapia propedeutica o successiva ad un intervento chirurgico.
Biofeedback
Il BFB permette al paziente di prendere coscienza del movimento eseguito, anche quando l’attività muscolare è impercettibile; perciò viene impiegato elettivamente nelle fasi iniziali della riabilitazione, specie se presenti inversione di comando o sinergie muscolari. Tramite sonda vaginale che registra l’attività muscolare è possibile ottenere una visualizzazione su monitor del lavoro effettuato, facilmente leggibile anche da parte della paziente. Tecniche di biofeedback possono essere utilizzate con successo anche a scopo decontratturante in corso di gravidanza o in donne affette da patologie dolorose pelviche croniche.
Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF)
La Stimolazione Elettrica del perineo svolge una duplice azione: passiva di aumento del tono-trofismo e positiva mediante interferenza su circuiti regolanti la funzione vescico-sfinterica, permette inoltre il riconoscimento da parte della paziente del muscolo in disuso.
Viene effettuata tramite sonde vaginali, che permettono uno stimolo locale della muscolatura interessata senza che vi sia alcuna percezione dolorosa da parte della paziente. Il suo utilizzo è limitato da alcune controindicazioni che devono essere attentamente valutate dall’Operatore: infezioni genito-urinarie in atto, prolasso genitale superiore allo stadio II (classificazione HWS), gravidanza.
In conclusione la riabilitazione del pavimento pelvico rappresenta oggi una tecnica validata e di provata utilità nella prevenzione di tutta una serie di problematiche, che da sempre gravano sul sesso femminile. Il prolungarsi della durata della vita menopausale e la recente acquisizione di “menopausa” come età di dinamismo e riscoperta di se stessa da parte della donna, impongono di raggiungere questo periodo in ottime condizioni psico-fisiche.
D’altro canto l’essere affette da patologie legate al prolasso ed all’incontinenza, dover ricorrere quotidianamente all’utilizzo di pannoloni, se da un lato non rappresenta una condizione di rischio per la sopravvivenza (quale può essere l’insorgenza di una patologia tumorale), sicuramente determina un deterioramento di tutti i parametri di qualità della vita.
Accedere ad un programma di rieducazione del pavimento pelvico, allo scopo di prevenire lo sviluppo di patologie legate alla sua ipotonia, è sicuramente uno fra i migliori è più validati sistemi preventivi attualmente riconosciuti in campo medico.
LA SESSUALITA’ FEMMINILE
Dott.ssa Anna DE MARCO Napoli
L’importanza della salute sessuale per il benessere dell’individuo è stata riconosciuta dalla OMS come diritto di ogni essere umano. Nella confusione della società attuale, l’argomento “sessualità” sembra essere trattato in maniera libera, aperta ed immediata. Tuttavia la libera circolazione delle idee non sempre va di pari passo con una corretta informazione su tale argomento.
L’aumento di richiesta di intervento di diversi esperti (sessuologo, ginecologo, urologo, psicologo) da parte di un pubblico (single o coppie) sempre più vasto, rileva come il benessere sessuale derivi da numerosi fattori che riguardano la sfera culturale, emotiva, relazionale e biologica.
Nella donna, tutti questi elementi sono legati in maniera ancora più complessa e, non volendo sminuire o sbrigativamente liquidare il faticoso mutamento culturale e sociale, va sottolineato come l’equilibrio dei fattori neuroendocrini e l’integrità anatomica degli organi pelvici siano necessariamente fondamentali per una soddisfacente attività sessuale. Alla luce delle attuali conoscenze anatomo-funzionali, si deduce come un’alterazione della componente nervosa o una modificazione della componente ormonale, nonché una disfunzione muscolare (pavimento pelvico) possano rivestire un ruolo fondamentale nelle modifiche della risposta sessuale femminile.
RUOLO DEL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO
La funzione ipotalamo-ipofisaria L’ipotalamo è una struttura nervosa di essenziale importanza, in esso sono presenti e strettamente collegati i centri che regolano le funzioni biologiche fondamentali: il sonno, la veglia, la temperatura corporea, la fame, la sete, il sistema vegetativo, il comportamento emozionale ed affettivo.
Afferiscono all’ipotalamo tutte le informazioni esterne ed interne all’organismo, e qui sono codificate, decodificate, confrontate affinchè possano essere armonizzate le varie funzioni vitali. Nell’ipotalamo hanno sede i Nuclei (piccoli aggregati cellulari) già differenziati neti nella vita fetale, ognuno dei quali ha la funzione specifica di controllare le increzioni ormonali dell’ipofisi anteriore (tireotropa, corticotropa, somatotropa, gonadotropa, prolattinica).
Attraverso una ricca rete di capillari (Sistema portale ipotalamo-ipofisario) i neurosecreti elaborati dai nuclei giungono a contatto con le cellule dell’ipofisi e ne regolano l’attività incretoria a seconda delle esigenze dell’organismo.
Questi neurosecreti vengono denominati FATTORI o ORMONI DI REGOLAZIONE. (Releasing Factors o RF, Releasing Hormones o RH).
L’increzione delle tropine ipofisarie avviene attraverso un complesso sistema definito “Meccanismo Feedback” e la neurotrasmissione è regolata dai neurotrasmettitori quali serotonina, dopamina, noradrenalina.
Nei riguardi del controllo gonadale, l’ipotalamo femminile ha una differenziazione diversa da quello maschile, l’esistenza di due nuclei, infatti, regolerebbe sia la secrezione continua e tonica , sia quella ciclica dell’FSH e LH. Le oscillazioni del sistema di feed-back, infatti, sono minime nell’uomo, poiché la produzione delle gonadotropine e degli ormoni è sostanzialmente continua, sono invece più complesse nella donna che dalla pubertà in poi va incontro ad una serie di eventi biologici in rapporto all’attività ciclica delle gonadi.
A differenza di quella maschile, l’attività ipotalamica nella donna, sarebbe in questo modo sottoposta a maggiori variazioni nell’afferenza di stimoli endogeni ed esogeni, quali l’attività sessuale, le reazioni affettive, i condizionamenti psichici. L’ipotalamo, inoltre, gode di ampie connessioni anatomiche con la corteccia cerebrale e con il sistema limbico, nel cui ambito l’ippocampo e l’amigdala rivestono un ruolo di fondamentale importanza sul comportamento sessuale e dove si realizza una complessa integrazione di stimoli esogeni (psichici, visivi, uditivi, ambientali) e di stimoli endogeni tra i quali quelli legati agli steroidi sessuali
. E’ dimostrato infatti come variazioni dei livelli degli steroidi siano correlati a variazioni nel comportamento sessuale. Questi rapporti tra i centri nervosi superiori dell’ipotalamo e ipofisi, danno una visione interpretativa di quella che può essere definita “Funzione neuro-psico-endocrina” in cui atteggiamenti neurovegetativi, neuropsichici, reattivi a situazioni ambientali, definiscono la funzione stessa.
RUOLO DELL’INTEGRITA’ ANATOMICA PELVICA
Le variazioni ormonali nelle varie fasi della vita della donna sono responsabili di altrettante modifiche degli organi sui quali gli stessi ormoni esercitano la loro attività. Le modifiche ormonali che subiscono gli organi genitali in menopausa, infatti, possono rappresentare dei fattori di rischio anatomo- funzionali dei tessuti vulvo-vaginali, degli organi pelvici e delle strutture muscolari, vascolari e nervose ad essi connessi, la cui integrità garantisce una funzione sessuale soddisfacente. Anche esiti di gravidanza e di parto possono rappresentare altrettanti fattori di rischio di disfunzioni perineali che si possono ripercuotere sull’attività sessuale a breve e a lungo termine.
La muscolatura del pavimento pelvico ha un ruolo fondamentale nella fisiologica risposta sessuale femminile. Il ruolo dell’elevatore dell’ano nell’atto minzionale, defecatorio, al parto, al coito, è fondamentale.
Effetti negativi sulla funzione sessuale scaturiscono dalle alterazioni anatomo- funzionali di questa importante struttura muscolare come in caso di prolasso degli organi pelvici o in caso di ipertono basale della muscolatura perivaginale. In entrambe queste situazioni, infatti, è prevedibile la comparsa di una disfunzione psicosessuale come risposta difensiva con conseguente rifiuto del rapporto sessuale. Allo stesso modo disfunzioni del basso tratto urinario, come incontinenza da sforzo e da urgenza, e iperattività detrusoriale possono avere un impatto negativo sulla soddisfazione sessuale.
Le modifiche anatomiche dopo la chirurgia degli organi pelvici e del pavimento pelvico potrebbero essere inoltre responsabili delle modifiche della risposta sessuale post-intervento. Andrebbe valutata, in queste situazioni, l’utilità delle tecniche riabilitative nel contesto di una strategia terapeutica delle disfunzioni sessuali.
CONCLUSIONI
Appare chiaro che una omeostasi ormonale correlata ai bioritmi della vita della donna sia fondamentale nella sua capacità di risposta sessuale, tuttavia gli aspetti biologici si intrecciano attraverso molteplici meccanismi di tipo anatomico e psicosocio- culturali in un percorso complicato e tutt’altro che immediato.

INDIRIZZI PRATICI DI SCELTA per incontinenza urinaria da sforzo (IUS) e prolasso) In primis:EDUCAZIONE PERINEALE (A TUTTE LE PAZIENTI), TRATTAMENTO RIABILITATIVO COMBINATO (FKT, FES, BFB IN CASI SELEZIONATI DOPO VALUTAZIONE URODINAMICA). In secundis: IUS DI I TIPO (SENZA PROLASSO) > TVT (Tension-Free Vaginal Tape),TUS (Tension-Free Uretral Suspension),TOT (Trans- Obturator Vaginal Tape) . IUS DI II TIPO (CON CISTOCELE) > TICT (Tension-free Incontinence Cystocele Treatment) RETROPUBICA O PREPUBICA. IUS DI III TIPO CON URETRA MOBILE TUS,TVT,TOT, MESH riaggiustabili sub-uretali. IUS III TIPO CON URETRA FISSA > TERAPIA INIETTIVA ENDOURETRALE. IUS DI II TIPO IN PAZIENTE AD ALTO RISCHIO>INTERVENTO PREPUBICO (TUS PREPUB. O TICT PREPUB.). INCONTINENZA URINARIA MISTA CON PREVALENZA DA SFORZO SENZA PROLASSO > TUS PREPUBICA O RETROPUBICA, TOT, TVT. INCONTINENZA URINARIA MISTA CON PREVALENZA DA URGE > TRATTAMENTO SITO SPECIFICO DEL DESCENSUS E TERAPIA MEDICA CON PARASIMPATICOLITICI. IUS DI II TIPO CON CISTOCELE, ISTEROCELE (FINO AL II GRADO), RETTOCELE: TICT, ISTERECTOMIA VAGINALE, SOSPENSIONE ASSIALE DELL’APICE VAGINALE, COLPOPERINEOPLASTICA. IUS DI II TIPO CON CISTOCELE, ISTEROCELE DI III O IV GRADO (SOGGETTI GIOVANI) E RETTOCELE> ISTEROCOLPOSACROPESSIA + BURCH + RINFORZO PERINEALE.. IUS DI II TIPO CON CISTOCELE, ISTEROCELE DI III O IV GRADO (SOGGETTI IN POST MENOPAUSA) E RETTOCELE > ISTERECTOMIA ADDOMINALE +COLPOSACROPESSIA + COLPOSOSPENSIONE SEC. BURCH + COLPOPERINEOPLASTICA OPP. ISTERECTOMIA VAGINALE+IVS POSTERIORE+TICT+ COLPOPERINEOPLASTICA. IUS CON PROLASSO DELLA VOLTA> IVS POSTERIORE+TICT OPP. SACROPESSIA+ BURCH+ MOSKOWTZ. Tab.I: INDIRIZZI TERAPEUTICI IN CASO DI IUS E PROLASSO.

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“La vita è un sogno”, differenze tra sogni e realtà

Autore: Dr. Roberto VINCENZI
Psicologo
Studio: Via Cairoli 11
Genova - Tel. 010.2477034
vincenzi@ordinepsicologiliguria.it
www.roberto-vincenzi.com

Che cosa è il sogno, che differenza c’è tra la realtà e le immagini che ci appaiono la notte, mentre dormiamo e il nostro corpo riposa? Fin dai tempi più antichi, gli uomini si sono interrogati sul significato dei sogni e sui confini tra sogno e realtà. Tra i moltissimi studi svolti su quest’argomento, riportiamo tre sto­rie, tratte dal passato, che mettono in evidenza come lo studio dei sogni, fosse importante anche per chi, avrebbe dovuto avere una mentalità completamente diversa, e cioè i matematici, gli scienziati, i filosofi e i religiosi.
Gerolamo Cardano (1501-1576), è stato un famoso scienziato, matema­tico e medico. Lavorò molto nel campo dell’algebra, elaborando un metodo per risolvere particolari tipi di equazioni e di calcoli. In campo scientifico, a lui si devel’invenzione della serratura a combi­nazione, della sospensione cardanica (un meccanismo che serve da sup-porto per bussole o giroscopi) e del giunto cardanico (un dispositivo che consente di trasmettere il moto rota­torio da un asse ad un altro di diver-sa angolatura. Il giunto cardanico è tutt’oggi utilizzato nelle automobili).
Ma, se esaminiamo gli scritti di Cardano, troviamo anche un’opera in quattro volumi, composta nel 1562, dedicata a spiegare le “insonnie e i sogni”. La sua teoria dei sogni è un’esposi-zione analitica, portata avanti con molta logica, in un modo di scrivere da ingegnere. Cardano formula una teoria sui sogni che possa rappresentare una specie di enciclopedia sull’argomento.  
La prima parte è teorica: quali sono la cause dei sogni, quali generi di sogni esistono, come si interpretano i sogni. La seconda parte rappresenta una specie di manuale di consultazio­ne per chi voglia interpretare i sogni, e sono riportati moltissimi esempi di sogno.
Il filosofo e matematico francese René Descartes (1596-1650), cono­sciuto in Italia come Cartesio, è con­siderato il fondatore della filosofia e della matematica moderna. A lui si deve la creazione di un nuovo “meto­do” per la ricerca scientifica.
Questo “metodo” prevedeva l’applica-zione del “pensiero scientifico” per ogni problema e rifiutava le nozioni approssimative, imperfette, fantasti­che, ideologiche e religiose che erano tipiche di gran parte del sapere di quei tempi.
Quattro sono le regole del “metodo”. La prima è quella dell’evidenza, per la quale non si accettano dubbi ma solo evidenze. La seconda regola è quella della ana­lisi, che suggerisce di dividere un pro­blema in vari elementi separati e risolverlo cominciando dalle parti più semplici. La terza regola è quella della sintesi, per cui si passa gradualmente dalle conoscenze più semplici a quelle più complesse. La quarta regola è quella dell’enume-razione e revisione, che serve a orga­nizzare le conoscenze acquisite. Cartesio è stato un uomo che potremmo quindi considerare un esempio di logica e razionalità.
Eppure ……… Eppure questo scienziato e matemati­co racconta nei suoi diari che l’idea del suo metodo non l’ha avuta da sveglio mentre stava pensando o stu­diando, ma gli è comparsa in un sogno, del quale riporta anche la data. Era il 10 novembre del 1619, Cartesio aveva 23 anni e si trovava in Germania, quando ebbe, in sogno, una specie di rivelazione di “una scienza completamente nuova”, e, da quel momento in avanti, cominciò ad elaborare le sue teorie. Partendo proprio da questo fatto sto­rico, possiamo pensare che, il confi­ne tra realtà e sogno, utilizzando lo stesso “metodo scientifico”, rientra nel territorio del dubbio. Forse per questo motivo, in seguito Cartesio scrisse: “ciò che accade nel sogno non sembra così chiaro e così distinto come ciò che accade nella veglia. Ma, pensandoci sopra, mi ricordo d’essere stato spesso ingan­nato, quando dormivo, da semplici illusioni. E, fermandomi su questo pensiero, vedo chiaramente che non ci sono indici concludenti né contras­segni abbastanza certi per poter distinguere nettamente la veglia dal sonno, al punto che ne sono stupito e il mio stupore è tale che è quasi capace di persuadermi che sto dor­mendo”.
Qualche anno dopo, nel 1635, Pedro Calderón de la Barca (1600–1681) un drammaturgo e filosofo religioso spagnolo, scrisse un’opera per il tea­tro intitolata “La vita è un sogno”. In questo dramma si racconta la sto­ria di un paese immaginario, nel quale Basilio, il re, famoso astrologo, elaborando un oroscopo alla nascita di suo figlio Sigismondo, prevede per lui che, quando salirà al trono, diven­terà tiranno e sanguinario. Per evitare che la profezia si realizzi, lo fa rinchiudere per tutta la vita in una torre, e per lui, l’unico contatto col mondo è rappresentato da un ser­vitore che lo accudisce. Un giorno, il padre, per mettere il figlio alla prova, lo fa addormentare con un sonnifero, e portare a corte.
Quando il ragazzo si risveglia, il suo servitore gli raccon­ta la verità sulla sua segregazione. Furioso per la vita che gli è stata rubata, non abituato come è a stare con gli altri, frastornato per la gente che ha intorno, si comporta in modo superbo, tirannico e vendicativo. Si calma soltanto vedendo una ragaz­za, Rosaura, della quale subito si innamora. Ma il padre, viste le sue reazioni, si convince che possa davvero diventare un tiranno, lo fa addormentare di nuovo e riportare alla torre. Svegliatosi nella prigione, Sigismondo pensa di aver sognato la sua visita a corte, ma quelle immagini gli sembra­no troppo vere, e nasce in lui una certa confusione tra il sogno e la realtà. Per cercare di dare certezza alla sua vita, Sigismondo infine si convince che esista una verità supe­riore: “tutta la vita è un sogno”.
L’opera si conclude con la ribellione del popolo alla notizia che il re non vuole nominare erede al trono Sigismondo, ma un altro principe. Il popolo insorge in favore di Sigismondo, lo libera dalla torre e lo acclama re. Mentre Sigismondo viene condotto a corte, lungo la strada, incontra Rosaura. Sigismondo è con­fuso perché si rende conto di aver già visto quella ragazza e ancora si domanda se quello fu sogno o realtà. Accetta la confusione, prende le redi­ni del regno e opera con giustizia e saggezza. Ma è un sogno, o realtà?

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UN OSPEDALE AL MESE
Nuovo Ospedale dell’Angelo Mestre

Autori: Dott.ssa Mariagrazia RAFFAELE
Responsabile Comunicazione Veneta
Sanitaria finanza di progetto

Sembrava una sfida impossibile: costruire in quattro anni l’ospedale di Mestre, dopo quasi mezzo secolo di tentativi falliti. E non un ospedale qualunque, ma una struttura sanitaria imperniata sulla persona. Non solo perché le attrezzature tecnologiche garantiscono il massimo della diagno­stica contemporanea, ma per l’atten-zione prestata alla tranquillità dei degenti, al loro comfort, alla loro pri­vacy.  Oggi che l’ospedale è piena­mente terminato si può dire che la sfida è stata vinta. La prima pietra è stata posata il 20 febbraio 2004, il 2 maggio 2008 sono entrati i primi pazienti con l’apertura degli ambula­tori per esterni. Quindi è iniziato il tra­sloco dei reparti, concluso il 14 giu­gno con il trasferimento del Pronto Soccorso. In quaranta giorni è stato mandato in pensione il vecchio Umberto I ed è diventato operativo il nuovo ospedale dell’Angelo.

“Il mio sogno di ospedale si è realiz­zato a Mestre – ha detto il professor Umberto Veronesi – vorrei che diven­tasse un modello per l’Italia”. Il nuovo polo sanitario di Mestre è costituito dal corpo ospedale – il cui volume è cinque volte quello del Palazzo Ducale di Venezia – un’area per uffici e servizi, l’obitorio,  la Banca degli occhi con i laboratori per le cellule stamina