La psicologia dell’usura
Autore: Dott. Paolo G. ZUCCONI
psicologo forense,
già Giudice onorario della Corte
d’Appello del Tribunale di Trieste,
specialista in psicoterapia
comportamentale e cognitiva
a Milano e a Udine
www.dr-zucconi.it
Un reato viene di solito studiato dalla parte di colui che lo ha commesso, da cui ne consegue l’analisi della personalità del colpevole e della sua condotta criminale. Recentemente l’attenzione della giurisprudenza, in particolare la psicologia forense, si è sempre più focalizzata anche verso chi di un delitto commesso rappresenta “la parte lesa”, la vittima.
Pertanto la “vittimologia” si occupa dello studio di un crimine dal punto di vista di chi lo subisce e, a favore della vittima, si propone finalità valutativo-diagnostiche, riparative e risarcitorie, assistenziali e tutelari, terapeutiche e riabilitative, ma anche preventive atte a ridurre la probabilità di vittimizzazione. 
La vittimologia inoltre costituisce un ulteriore contributo alla definizione della reale responsabilità e pericolosità dell’autore del reato. L’usurato è una “persona offesa”, la vittima dell’usura, di cui in queste pagine si tenterà di delinearne le caratteristiche più emergenti all’interno di un sistema che in qualche modo consente spazio al delitto contro il patrimonio previsto dall’art. 644 del c. p. Si cercherà, pertanto attraverso questo scritto d’occasione, di ricostruire il possibile percorso per cui una persona cade in trappola, vittima degli usurai, entrando così in una sorta di tortuosa spirale di difficile ritorno i cui esiti più prossimi sono il fallimento ed il pignoramento dei beni, il ricatto, il protesto ed i reati contro il patrimonio o la persona (solitamente verso l’usuraio) per cui l’usurato da vittima diventa, suo malgrado, colpevole se prima non si ammala di qualche patologia organica o mentale, o come sovente accade, si uccide.
IL BISOGNO
Il punto di partenza di tale perverso percorso è il bisogno di danaro, non tanto per motivi legati alla sopravvivenza (bisogni primari o fisiologici) connessi alla carenza iniziale di base dei mezzi di sostentamento dove l’usura ha più difficoltà ad allignare.
Si fa qui preciso riferimento a persone che hanno raggiunto un sufficiente grado di sicurezza economica grazie ad attività lavorativa dipendente o in proprio, comunque con una base iniziale di tranquillità economica.
A questo punto il percorso verso la trappola dell’usura pare diversificarsi. Alcuni, lavoratori in proprio più che dipendenti, vengono sospinti dal bisogno di danaro dalla sfavorevole congiuntura contingente, cui si connette l’incapacità personale di fronteggiare la recessione con adeguate competenze di gestione aziendale, per cui l’operazione di minor impegno diventa il ricorso al sistema creditizio, confidando o sperando in un più favorevole mercato futuro. Altri, invece, non paghi, mettono in primo piano quelli che in psicologia vengono definiti “bisogni secondari” acquisiti tramite apprendimento sociale, la cui soddisfazione passa tramite il danaro in qualità di bene strumentale.
A queste richieste il sistema, per sua natura autoconservativo, risponde generalmente in maniera manipolatrice esaltando i bisogni di consumo ed orientando il cittadino-consumatore verso bisogni indotti, spingendolo così, attraverso la sollecitazione diretta ed indiretta dei mass-media e degli stimoli accattivanti dei punti vendita e della pubblicità al consumo, verso l’acquisto sfrenato in un tempo libero che diventa così il tempo dell’alienazione. Nell’un caso e nell’altro, dove si può riscontrare una difficoltà nella gestione del proprio patrimonio personale o aziendale, è solitamente l’incentivo, oggetto-meta, a spingere la persona all’azione. Ciò vale non solo per l’agognato bene di consumo di cui ci viene creato il bisogno, ma pure per lo stesso danaro offerto dalle banche a tasso agevolato e propagandato da una miriade di “finanziatori privati” come facilmente ottenibile per qualsivoglia utilizzo.
Secondo la psicologia comportamentale “il rinforzo” è quell’operazione mediante la quale si promuove un determinato comportamento, in altre parole il comportamento che precede l’evento rinforzante (il rinforzatore) incrementa la probabilità di replicarsi più frequentemente. Più gradito è il rinforzatore più elevata è la probabilità che tale comportamento si ripeta in futuro ed inoltre maggiore sarà lo stato di privazione tanto maggiore esiterà l‘efficacia del rinforzo ad esso collegato. Ora mentre i beni di consumo rappresentati dai cosiddetti bisogni secondari costituiscono per la persona dei rinforzatori ed il danaro rappresenta il rinforzatore materiale per eccellenza, grazie al suo potere di scambio.
La facilità di ottenere rinforzatori (danaro, beni e servizi) non solo porta la persona a replicare più volte le procedure necessarie all’ottenimento (comprare o attingere al sistema creditizio), ma la stessa facilità dell’appagamento porta alla “fissazione” (attaccamento esagerato) di quel ordine di bisogni che verranno pertanto cercati col carattere di continuità ed esclusività. Nulla d’altro all’infuori del danaro e/o di ciò che con questo posso comprare. Sembra infine che tutto diventi, almeno inizialmente, più facile se l’erogazione di un prestito avviene al di fuori dei canali istituzionali tradizionali. Infatti il sistema creditizio ufficiale viene sovente eluso proprio per quel suo complesso formalismo burocratico, spesso arrogante, che inibisce psicologicamente quella fascia d’utenza a più bassa abilità sociale e, finanziariamente, coloro che non possiedono totalmente le rigide garanzie e le risorse richieste. E proprio al di fuori dalle mura istituzionali che, col miraggio della “rapidità ed immediatezza” solitamente si consuma, con inusitata e complice cordialità, quasi amica, il reato d’usura.
L’IDENTIKIT DELL’USURATO
Come tutte le vittime reali (non fortuite, né accidentali) di un crimine pare che anche l’usurato abbia determinate caratteristiche predisponenti per diventare, suo malgrado, una vittima, quasi designata. Trattasi, secondo la vittimologia, comunque di una vittima che per sua volontà, imprudenza, condizioni economiche di bisogno e predisposizioni psicologiche si espone all’illegalità ed entra in contatto con il reo in qualità di vittima partecipante. A sua volta la persona in virtù della sua imprudenza, delle sue condizioni economiche e delle predisposizioni psicologiche può anche diventare vittima selezionata d’usura tanto che non a caso amici occasionali o certi funzionari bancari orientano il potenziale usurato verso canali preferenziali ed alternativi di erogazione del credito. Dai dati in possesso dello SNARP ogni fascia d’età può essere a rischio d’usura e gli usurati sembrano ugualmente distribuiti tra i sessi, mentre risultano determinanti come fattori di rischio: l’esercizio della professione di artigiano e commerciante ed un basso livello di istruzione. 
Un ruolo significativo rivestono inoltre gli eventi di vita importanti ed improvvisi, come la morte di una persona cara, una malattia improvvisa, un incidente stradale grave, la perdita del lavoro, una separazione. Tali situazioni sono generalmente connesse con una decisiva perdita di reddito quindi foriere di possibile indebitamento, per lo meno, temporaneo. Dal punto di vista più strettamente psicopatologico e psicoprofilattico pare comunque interessante valutare come tali eventi di vita improvvisi incidano sull’equilibrio personale al punto di predisporre psicologicamente il soggetto al rischio d’usura.
Infatti secondo il modello comportamentale “stress-vulnerabilità” questi eventi stressanti, qualora eccedano la soglia di resistenza individuale allo stress possono causare una malattia mentale a condizione che la persona possieda una alta vulnerabilità psicobiologica e contemporaneamente sia pure dotata di un basso repertorio di competenze sociali (abilità sociali deficitarie) di fronteggiamento delle situazioni problematiche incombenti. Infine le predisposizioni psicologiche di fondo più comunemente riscontrate negli usurati che si sono esposti richiedendo assistenza risultano: basse competenze sociali con difficoltà a dire di no ed a far valere i propri diritti, suggestionabilità, ingenuità, insicurezza e bassa autostima, capacità deficitaria di problem solving, rigidità cognitiva, difficoltà di progettazione e lungimiranza, scarsa stabilità emozionale.
A proposito della relazione diadica tra criminale e vittima, in casi selezionati, il rapporto tra l’usuraio e l’usurato può configurarsi, capziosamente, in presenza di eccessivo timore o di marcati tratti comportamentali predisponenti (come ad esempio basse abilità di interazione sociale, bassa autostima, insicurezza, timidezza, prevalenza di sensi di vergogna e di colpa, comportamento dipendente, atteggiamento seducente) in un legame collusivo, affettivo, a volte sessuale. Sono proprio questi rapporti anomali, ma frequenti, a mantenere sommerso il fenomeno dell’usura, non ostante tali condizioni possano scatenare maggiormente le sue conseguenze più drammatiche, dalla prostituzione all’abuso personale, fino al suicidio.
LA PSICOPATOLOGIA
All’interno delle citate predisposizioni psicologiche, accanto a tratti più comportamentali e caratteriali, si possono riscontrare tra gli usurati anche stati psicopatologici predisponenti. Sono questi i casi che fanno riferimento all’indebitamento per spese eccessive, effettuate sotto la spinta dell’impulso momentaneo con carenze di progettualità futura e scarso senso di lungimiranza. Nella maggior parte si tratta di spese voluttuarie che la persona non ha potuto fare a meno di controllare e rapportare all’effettivo flusso del danaro in entrata. Tale comportamento di eccesso fa riferimento a varie categorie diagnostiche che possono essere presenti singolarmente o in comorbilità nella persona e riscontrabili solamente con opportune visite specialistiche ed esami clinici mirati. Tale anomalia comportamentale può pure associarsi, attualmente o nel passato, a comportamenti d’eccesso anche in altri ambiti come ad esempio nell’uso di sostanze tossiche, nell’assunzione smodata di cibo, nel gioco maladattivo o nel comportamento sessuale eccessivamente disinvolto e disinibito (irresponsable sex).
Le possibili diagnosi vanno dalla malattia mentale (schizofrenia o importanti alterazioni del tono dell’umore) a vari disturbi comportamentali, a “disturbi della personalità”. Tra i vari disturbi comportamentali i clinici sono soliti classificare la propensione alle spese eccessive (spending o shopping-mania, secondo gli autori) più che tra le “dipendenze patologiche” - che secondo l’O.M.S. riguardano esclusivamente le sostanze tossiche - all’interno dei cosiddetti “disturbi delle abitudini e degli impulsi” o, secondo l’American Psychiatric Association, “disturbi del controllo degli impulsi”.
Tale categoria diagnostica raggruppa un cluster di comportamenti dove la persona è incapace di resistere ad un impulso verso azioni persistentemente ripetute, anticipate da una sensazione di tensione, seguita da sollievo nel momento dell’atto, come ad esempio la cleptomania, la piromania, lo strapparsi i capelli, il gioco d’azzardo patologico cui si può assimilare anche il comportamento sessuale troppo disinvolto ed irresponsabile e la videoperstesia (“Disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti specificati”). Solitamente il clinico accorto di fronte all’abitudine a spendere in eccesso, al di sopra delle proprie possibilità, con conseguente ricorso al debito, dopo la valutazione psicopatologica fa diagnosi differenziale verso neuropatologie dove è compromesso il funzionamento dei lobi frontali e frontotemporali del cervello, come tra l’altro si riscontra spesso nei traumatizzati cranici encefalici anche lievi, frequentemente plurincidentati.
L’USURA ED IL GIOCO D’AZZARDO
Si riscontrano varie relazioni tra i giocatori d’azzardo e gli usurati. Premesso che l’usurato è sempre vittima di un reato, il giocatore d’azzardo qualora non sia un “giocatore sociale” (la maggior parte) o un giocatore professionista è sempre un malato. Giocare d'azzardo o, in generale, dedicarsi a vari tipologie di gioco, non è di per sé dannoso, anzi è un utile svago, un bisogno umano fondamentale, secondo lo psicologo statunitense Murray, ed in certi casi una piacevole evasione temporanea dalla routine quotidiana per scaricare le tensioni accumulate o per provare l’emozione connessa al gusto del rischio. Ma, se si gioca in maniera inadeguata, con eccessiva polarizzazione mentale sulle giocate, fatte e da farsi, con eccessivo tempo dedicato, magari sottratto agli impegni personali o familiari, con eccessiva spesa e con evidenti conseguenze economiche, sociali e familiari, il gioco può essere un sintomo di un disturbo psicopatologico. E i disturbi psicopatologici che portano la persona a giocare in modo eccessivo e maladattivo sono vari. Hanno a che vedere con un alterazione dell'umore, quando l’umore è elevato o possono riferirsi ad un disturbo d'ansia con “arousal” molto elevata ad esiti compulsivi dove i comportamenti ripetitivi sono come rituali per diminuire l’ansia, oppure possono riferirsi ad alcuni “disturbi della personalità”, dove la persona ha difficoltà a seguire le regole o a controllare i propri impulsi. Inoltre il gioco eccessivo può dipendere da compromissioni neurologiche prevalentemente a danno del lobo frontale, sede delle funzioni esecutive superiori preposte all’inibizione di reazioni automatiche ed abitudinarie. Infine, il più classico disturbo da gioco maladattivo è definito “gioco d'azzardo patologico”, una psicopatologia oggi così emergente e diffusa tanto da configurarsi come "malattia sociale". 
Il giocatore maladattivo sovente per compensare le perdite ricorre all’indebitamento usuraio con reali difficoltà di onorare i debiti contratti. Spesso per onorare i debiti il giocatore eccessivo rischia ricoveri ospedalieri per percosse o il carcere per approvvigionamento illegale di danaro tramite truffe o furti. In tanti casi quindi il malato da gioco è anche un usurato. Casi di persone in difficoltà finanziarie, personali o aziendali, che ricorrono all’alea del gioco (lotto, totip, corse di cavalli, lotterie e concorsi a premio, casinos, scommesse e quant’altro oggi disponibile) sperando in una vincita facile e veloce, in assenza di abilità personali (cognitive e comportamentali) per fronteggiare una crisi momentanea, sono sempre più frequenti sotto la spinta di messaggi mediatici che ci presentano una realtà avulsa dalla dedizione al lavoro come sicura fonte di guadagno, dal valore del danaro e dalla propensione al risparmio.
IL PROBLEMA SOCIALE
Tra una psicopatologia importante, come lo sono la malattia mentale o certi disturbi di personalità, in cui si evidenziano i tratti maladattivi di coloro che agiscono impulsivamente senza considerare le conseguenze delle proprie azioni, e la cosiddetta normalità si riscontra un’ampia gamma di quadri patologici in cui tanti casi subclinici sfuggono pure all’osservazione dello stesso specialista.
Pertanto non sempre è agevole operare una netta distinzione tra la persona psicologicamente sana e quella malata, anche se non in maniera eccessivamente invalidante da necessitare di essere curata con urgenza. Inoltre i casi particolarmente severi dal punto di vista patologico spesso sfuggono all’osservazione degli stessi servizi di igiene mentale territoriali in quanto, solitamente, tanto più sono gravi tanto meno si riconoscono malati per l’egosintonicità del disturbo stesso.
Infatti comprare biglietti della lotteria, scommettere ai cavalli, giocare al lotto, la schedina, dedicarsi ai tanto vituperati videopokers o spendere profusamente per sentirsi meglio sono varie forme che il senso comune considera un passatempo gratificante o semplicemente un'abitudine sociale, come il bere alcolici, fumare, guardare troppo la televisione e, se vogliamo, anche navigare in internet, mentre dal punto di vista morale si tende benevolmente a giustificarsi tirando in ballo il concetto di “vizio”, un vizio sociale, dopo tutto, e anche molto diffuso. 
D’altra parte anche il celebre psichiatra Harry S. Sullivan soleva spesso affermare che “da vicino nessuno è normale”. La maggior parte di noi, infatti, presenta all’attento sguardo dello specialista una qualche forma di patologia, se pur non sempre clinicamente rilevante, proprio perché la persona umana, a partire da un dato substrato biologico, è in definitiva il prodotto delle sue interazioni con l’ambiente sociale da cui viene condizionata. Le stesse abitudini, secondo una prospettiva comportamentista, sono apprese per condizionamento attraverso messaggi persuasivi, pressione conformistica, induzione di colpa e altre modalità con cui si attua l’influenza sociale. La stessa malattia mentale riscontra le sue concause nelle contraddizioni sociali che generano incoerenza educativa per cui ciò i valori tradizionalmente presentati dalla scuola e dalla famiglia trovano sconferma nei fatti sociali presentati dai mass-media.
Ulteriore sconferma quando gli stessi mezzi di informazione ci presentano una realtà troppo diversa dalla prosaica quotidianità, fatta di sacrificio e bilanci che non sempre quadrano a fine mese, in cui vive la maggioranza delle nostre famiglie.
Spesso infatti la persona comune si trova impotente verso le istituzioni sociali e le forme di abuso istituzionalizzato, incapace di difendere i propri diritti quando le regole, pomposamente pubblicizzate, non sono uguali per tutti e si percepisce vulnerabile verso l’ipocrisia istituzionale e l’arroganza di un potere, spesso debole con i forti e forte con i deboli. In tante di queste situazioni politicosociali, che esasperano particolarmente quelle persone dotate di basse competenze di base e scarsa tolleranza allo stress, possiamo riscontrare quei fattori eziopatogenetici di importanti psicopatologie che a volte sembra si manifestano all’improvviso, come per caso, senza un logico perché.
Pertanto l’usurato più che vittima del reato d’usura pare piuttosto vittima sociale. Vittima indifesa e non tutelata di un sistema tollerante e contraddittorio che lo spinge forzatamente al consumo non ostante l’aumento incontrollato dei prezzi per l’avvento indiscriminato dell’euro, senza distinguere tra Paesi forti e Paesi deboli, come lo è il Nostro.
Le abitudini, anche quella di spendere troppo, alla luce di quanto sopra considerato, sembrano forse rivestire una dimensione più umana che patologica, in un sistema che prima della solidarietà verso l’immigrato ci si augura possa in futuro proporre anche una maggior coerenza valoriale e solidarietà sociale tra i nostri cittadini e passare dal mero assistenzialismo alla mutua assistenza sulla base del rispetto reciproco e del rafforzamento della dignità personale svilita da quelle manipolazioni irresponsabili che portano alla disgregazione sociale.
GLI INTERVENTI PSICOLOGICO LEGALI
L’usurato, persona offesa dal reato di usura, ha per legge tre mesi di tempo (dalla commissione del fatto o dal suo riconoscimento come illecito) per dare il suo consenso affinché si proceda penalmente, mediante deposito di un atto di querela all’autorità giudiziaria. In alternativa, può rinunciare alla querela se, tramite gli avvocati di parte, trova un accordo con l’usuraio per ricevere un giusto risarcimento con una transazione stragiudiziale; in tale caso la convenienza dell’usurato è quella della percezione immediata di una somma risarcitoria onnicomprensiva. In psicologia forense si analizza il danno subìto dall’usurato non tanto dal punto di vista patrimoniale (di stretta pertinenza legale) quanto in ambito psicologico. Pertanto viene analizzato e valutato il danno alla persona e alla sua vita di relazione, nelle sue componenti morale e biologico. Viene accertata tramite colloqui clinici, osservazioni comportamentali ed esami psicodiagnostici la compromissione durevole ed obiettiva che riguarda la personalità individuale nelle sua efficienza, nel suo adattamento e nel suo equilibrio tale da configurarsi in un danno (“danno biologico”), anche in assenza di alterazione documentabili dell’organismo fisico, che riduce notevolmente la capacità, le potenzialità e la qualità della vita della persona sia sul piano dell’integrità psicofisica (aspetto statico del danno) sia pure con ripercussioni negative nella vita di relazione e anche nella vita sessuale (aspetto dinamico). 
Di ciò si redige una relazione psicologico-legale di consulenza tecnica dove viene stimata l’entità del danno biologico che va risarcito, assieme al danno patrimoniale, solitamente tramite azione civile nel processo penale. E’ inoltre diritto dell’usurato, dopo che in sede penale l’usuraio è stato riconosciuto colpevole, godere pure di un ulteriore risarcimento, quello riferito al “danno morale” (il pretium doloris ) che viene stabilito con assoluta discrezionalità dal giudice. Nel particolare caso in cui l’usurato sia almeno in parte incapace di intendere (ridotta capacità di ragionamento logico che non consente di capire la natura e le conseguenze delle proprie azioni) e/o volere (intesa come capacità di decisione e di pianificazione di azioni complesse e di strategie di problem solving per determinarsi autonomamente) e tale stato di accertata “infermità” o “deficienza psichica” sia noto o comunque percettibile all’usuraio, allora è possibile che l’usuraio oltre a subire un processo penale per usura venga incriminato per il reato di “circonvenzione di incapace” di cui all’art. 643 c.p.
LA TERAPIA
Lo strumento terapeutico riparativo più significativo in relazione al danno emotivo causato all’usurato che il risarcimento pecuniario può solo parzialmente compiere, è la psicoterapia. Lo scopo dell’intervento psicoterapico è in primo luogo aiutare la vittima a superare le difficoltà di natura emotiva derivanti dalla dinamica dei fatti, da quando è scattata la ricerca del danaro, all’incontro con l’usuraio fino alla conclusione del processo penale. In questa fase l’attenzione terapeutica viene particolarmente incentrata sulla risonanza emotiva dei vari vissuti traumatici sia per desensibilizzare la persona da ricordi spiacevoli attivanti il suo sistema nervoso centrale e vegetativo sia pure per rielaborare assieme a lei quelle convinzioni disfunzionali e non realistiche collegate alle emozioni spiacevoli e ad altri sintomi disturbanti. In secondo luogo, dopo aver equilibrato l’attivazione neurofisiologica della persona in stato di veglia, normalizzati i ritmi del sonno e recuperata la dignità e la sicurezza perduta, viene fornito alla persona un repertorio competente di abilità sociali di base e abilità protettivo-difensive di tipo cognitivo, emozionale e comportamentale per riuscire a sottrarsi ad una futura pressione sociale ed esercitare con competenza i propri diritti personali con conseguente incremento del senso di autoefficacia e dell'autostima personale.
Con ciò evitare di ricadere vittima dello stesso reato. E’ comunque buona norma in psicoterapia considerare eventuali problemi psicologici pregressi alla crisi subita di cui siano ancora presenti i sintomi, tenendo conto di quegli stati psicopatologici e tratti maladattivi di personalità, predisponenti all’usura.
Di questi viene fatta la diagnosi psicopatologica e neuropsicologica seguita da interventi clinici mirati e personalizzati. Con riferimento alle possibili patologie sopra evidenziate la letteratura scientifica in argomento e l’esperienza clinica riscontra in genere una prognosi più complessa per le malattie mentali, che richiedono comunque una terapia integrata (psicoterapia e farmacoterapia) a più lungo termine, una prognosi infausta in caso di patologie associate a disturbi di personalità, dove spesso più che guarigione si riscontra una maggiore compensazione, mentre per le psicopatologie delle abitudini attinenti al discontrollo impulsivo non sempre i servizi pubblici o gli psicoterapeuti privati sono in grado di operare con efficienza ed efficacia per l’estrema emergenza di tali disturbi evidenziatisi massivamente nell’ultimo scorcio del secolo scorso.
Per quanto attiene invece i traumatizzati cranici o altre compromissioni neuropatologiche del lobo frontale, considerato anche l’incremento degli incidenti stradali in Italia, i pazienti nella maggior parte dei casi dopo essere stati dimessi dagli ospedali raramente vengono sottoposti a riabilitazione neuropsicologica al fine di ridurre gli effetti sociali delle disfunzioni cerebrali. Infine accanto alle tradizionali erogazioni terapeutiche, in questi ultimi anni si stanno formando professionalmente sul territorio nazionale i clinici sia per offrire progetti riabilitativi verificabili a malati mentali e a traumatizzati cranici sia pure per valutare ed intervenire su disturbi sempre più emergenti come il gioco d’azzardo patologico e altri disturbi del controllo degli impulsi non ancora inseriti nei sistemi diagnostici internazionali.
LA PREVENZIONE
Come prevenire il rischio di diventare vittime di usurai? Le procedure di prevenzione richiedono una preventiva analisi dei fattori di rischio e dei danni conseguenti attraverso la comparazione di vittime e non vittime. Inoltre dal momento che il ricorso al credito usuraio comporta oltre al bisogno di danaro anche un equilibrio emozionale instabile e basse competenze sociali è possibile misurare il grado di impatto personale degli eventi di vita stressanti secondo specifiche scale e check list di valutazione psicologica per prevedere eventuali rischi di contrarre disturbi comportamentali, emozionali o dei processi cognitivi. L’intervento preventivo può rivolgersi pertanto a tutta la popolazione e comporta l’implementazione di un programma educativo su base economico- sociale abbinato ad interventi di psicoprofilassi per il mantenimento delle proprie capacità cognitive e dell’equilibrio comportamentale.
La prevenzione basata sull’economia politica si fonda tra l’altro sul principio del tornaconto, sull’equilibrio tra risparmio e consumo tenendo presente il teorema del livellamento delle utilità marginali, in modo che le utilità marginali del reddito destinato al consumo e di quello destinato al risparmio si equivalgano con riferimento al grado di urgenza dei bisogni presenti e futuri. Inoltre si reputa necessari una adeguata educazione al credito considerando che il credito non ha il magico potere di raddoppiare la ricchezza anche se non si può negare che il credito accresce la ricchezza nella misura in cui chi se ne giova riesce, con esso, a dar vita a un incremento di produzione (utilizzo del credito, oggi non controllato dagli enti erogatori). Inoltre se il credito viene manovrato con troppa leggerezza può arrecare al sistema economico generale danni a volte irreparabili: se infatti la sua espansione non viene contenuta nei limiti della quantità di beni e servizi offerti sul mercato tramite un doveroso controllo, esso rischia di farne aumentare il prezzo e di avviare così il sistema sul sentiero dell’inflazione. Gli interventi di psicoprofilassi per persone che non ancora hanno subìto i danni degli eventi stressanti, concausa prossima e remota di psicopatologie, si rivolgono non tanto alla modificazione degli stressors, quando e dove è possibile, con interventi mirati all’ambiente lavorativo, familiare e sociale, quanto piuttosto alla modificazione di abilità di fronteggiamento di tali stressors, a livello cognitivo, comportamentale, neurovegetativo, emozionale ed ecologico.
A livello cognitivo sia per quanto riguarda l'interpretazione, a volte distorta, delle situazioni problematiche, sia per il controllo del dialogo interno e dei pensieri disfunzionali (distorsioni cognitive) in relazione ai messaggi pubblicitari. A livello comportamentale: sia per l'assunzione di competenze comunicative verbali e non verbali abili al fine di esprimere direttamente ed in modo esplicito i propri pensieri ed emozioni, sia per gestire assertivamente situazioni interpersonali complesse difendendo i propri diritti in relazione ai propri bisogni, sia per acquisire l’abilità a risolvere i problemi e prendere rapide decisioni.
Tra le abilità sociali da formare, attraverso un percorso psicoeducativo comportamentale di Social Skills Trainings diventano preminenti quelle riferite alla gestione delle finanze personali e alla capacità di fare acquisti oculati. Il programma di educazione psicosocio- economica di massa si propone il passaggio dalla attuale degenerazione del consumismo al consumerismo inteso questo come tendenza ad acquisti più consapevoli e meditati in sintonia con le effettive esigenze e non dettati da esibizionismo, “effetto di imitazione” (richieste di un bene o servizio solo perché in uso dal vicino di casa, dal collega o dall’opinion leader) o altre futili motivazioni.
Concorrono all’attuazione di un programma preventivo anche quelle istituzione che hanno come scopo la tutela del consumatore come le apposite associazioni e l’istituto dell’autodisciplina della pubblicità.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
A.P.A. (2001) DSM IV T.R. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Text Revision, Masson, Milano
BANDURA A. (1977) Social Learning Theory, Prentice-Hall, Englewood Cliffs
BIRKEDAHL N.(1991) The Habit Control Workbook,New harbinger Publications, Oakland BLEULER E. (1924) Textbook of psychiatry, Mc Millan, New York
DE VINCENTIIS G.- CALLIERI B.- CASTELLANI A. (1973) Trattato di psicopatologia e psichiatria forense, Il Pensiero Scientifico, Roma
FALLOON (1988) Comprehensive Management of Mental Disorders, Buckingham mental Health Service, Buckingham
GULLOTTA G. VAGAGGINI M., (1981) Dalla parte della vittima, Giuffrè, Milano
MICHIELIN P. LIGUORI L, (1997) Interventi cognitivo-comportamentali nella riabilitazione psicosociale in “Riabilitazione psichiatrica e sociale”, Noos, vol.2 N°2.
SHALLICE,T.e BURGESS,P.W.(1991), Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man, Brain, 114, pp.727,741
STAATS A.W. (1975) Social Behaviorism, Dorsey Press, Homewood SULLIVAN H.S.(1961) La moderna concezione della psichiatria, Feltrinelli, Milano
ZUCCONI P. (2001) Quando il gioco diventa un problema, Diagnosi & terapia, XX, 1
Colonna e postura
Autore: Prof. Daniele RAGGI
Dott. in Scienze Motorie,
Dott. in Fisioterapia, Posturologo,
Chinesiologo, Mézièrista.
Docente di Posturologia c/o alcune
Università Italiane.
Direttore di Kinesistudio
(Studio di Posturologia) di Milano
CURVE ALTERATE, SINONIMO DI FUNZIONI ALTERATE E PATOLOGIE.
“La salute è un bene prezioso; le persone ne prendono coscienza solo quando la perdono o quando soffrono!”
Quando la colonna vertebrale perde l’armonia delle curve, può diventare rigida, dolorante, impedendo alla persona di muoversi liberamente; anche i gesti quotidiani più semplici possono risultare compromessi. Solo in quel momento, la persona si rende conto che qualcosa non va, prendendo coscienza dei limiti e dei problemi.
La schiena in generale e la colonna vertebrale con le sue curve in particolare, rivestono un’importanza fondamentale; la forma, l’equilibrio e l’armonia delle curve stesse garantiscono il mantenimento di una corretta mobilità, flessibilità e sostegno di tutto il corpo.Vediamo insieme quale importanza riveste la colonna e le curve che la compongono: In fase prenatale la colonna presenta un’unica grande curvatura a concavità anteriore. Nel neonato, la colonna vertebrale risulta essere completamente diritta, modificandosi successivamente.
La prima curva si forma quando il bambino inizia a gattonare, ovvero nella fase della quadrupedia: per esplorare il mondo attorno a lui ed evitare gli ostacoli, il piccolo provoca un inarcamento del collo, formando la lordosi cervicale. Il successivo passaggio alla stazione eretta determina la formazione della seconda curva: la lordosi lombare. La curva che rimane come “conseguenza” dalla formazione delle due precedenti è la cifosi dorsale, la quale è situata tra queste due curve.
Dunque, se si sono formate correttamente le 2 lordosi, la cifosi risulterà corretta, mentre in caso contrario si formerà una iper-cifosi o una ipo-cifosi. E’ formata da quattro curve chiamate rispettivamente lordosi cervicale (da C1 a C7), cifosi dorsale (da D1 oppure T1 a D12 o T12), lordosi lombare (da L1 a L5), cifosi sacrale e coccigea (da S1 a S4- 5 fino alla 2-4 coccigea). In un individuo adulto di media statura, la colonna vertebrale misura circa 75 cm ed è composta da 24 vertebre classiche (sacrali e coccigee escluse). Questa straordinaria struttura architettonica, si estende dalla base cranica fino al sacro-coccige.
La lordosi cervicale e lombare hanno la curva fisiologica con concavità posteriore, le cifosi hanno concavità anteriore. Fra le curve degne di essere menzionate, esiste anche la scoliosi, ovvero una patologia per cui le curve non sono più prevedibili e si presentano anche sul piano frontale.
COMPITI DELLA COLONNA.
La parte alta della colonna ha il compito di sostenere la testa e permettere l’orizzontalità dello sguardo e la possibilità di girare il capo in ogni direzione. Le vertebre del tratto dorsale hanno il compito di collegarsi alle costole e così proteggere tutti gli organi interni: polmoni, cuore, fegato, stomaco, pancreas, milza, reni, quali elementi notevolmente fragili quanto vitali. Le vertebre del tratto lombare, sono le più robuste e massicce perché devono portare il peso di tutte quelle superiori, articolando il tronco con il bacino. Per la loro posizione e ruolo, le vertebre lombari sono le principali incriminate in ambito ortopedico e neurologico; ovvero, sono statisticamente colpite da
patologie in misura maggiore del tratto dorsale e cervicale.
Oggi, per lo stile di vita che è molto cambiato rispetto al passato, anche le vertebre cervicali stanno subendo notevolmente il peso dello stress attraverso le tensioni muscolari; anche i muscoli respiratori scaricano il loro stress su questo tratto.
Dunque le vertebre principalmente indagate dalla radiologia sono quelle di questi due tratti. Il danno strutturale delle vertebre che si ha a causa del tempo che passa e delle tensioni che i muscoli esercitano su di esse, è proporzionale anche al tipo di vita, di lavoro, di sport, di stress, di peso del corpo stesso.
La colonna vertebrale, per la sue vitali ed essenziali funzioni (stabilità, protezione del midollo, ammortizzatore dei carichi, trasportatore di informazioni, sostegno dell’intero corpo, etc), viene definita “l’albero della vita” e le curve che la compongono ne rappresentano la forza, la resistenza, l’elasticità. Quando queste curve sono alterate (iperlordosi, ipercifosi, riduzione, rettilineizzazione o inversione delle curve stesse), se ne compromette anche la funzionalità. 
Costituita da una serie di “anelli ossei” (le vertebre), l’intera colonna permette il passaggio del midollo (dentro al canale vertebrale) il quale deve essere rigorosamente protetto per la sua notevole sensibilità, fragilità ed importanza. Ogni vertebra è separata dalla successiva e dalla precedente da un disco ammortizzatore, ovvero il disco intervertebrale. Questi dischi, a differenza delle vertebre che sono di tessuto osseo vero e proprio, sono invece costituiti da materiale fibroso resistente alle compressioni ed alle torsioni.
All’interno dei dischi intervertebrali, ha sede il nucleo polposo, elemento responsabile della famosa ernia del disco. Quando le curve sono troppo accentuate le vertebre stesse vanno incontro a processi artrosici; per contro, una riduzione dell’entità delle stesse curve, conferisce una minor resistenza alle compressioni, favorendo protrusioni ed ernie discali. In un passato abbastanza recente, alcune correnti di pensiero insegnavano a posizionare il bacino in retroversione per ridurre la curva lombare, convinti che in questo modo si proteggesse meglio la colonna dai carichi, dalle lesioni e dai dolori. Oggi si è scoperto invece che la riduzione della lordosi fisiologica, fa perdere resistenza ai carichi e predispone a maggiori e più pericolose patologie; è più pericolosa una curva troppo ridotta che una curva troppo accentuata.
A conferma di quanto asserito, uno studio biomeccanico della resistenza della colonna in relazione alle curve, ci proviene da un caposaldo della fisiologia articolare: il Kapandij, ovvero il testo di studio di moltissime università sulla fisiologia articolare. La formula matematica della resistenza della colonna dimostra quanto sopra detto. Esiste una formula matematica relativa alla resistenza della colonna vertebrale: la resistenza di una colonna è rappresentata dal numero delle curve che essa possiede, al quadrato più uno. Pertanto, se la colonna dispone di una sola curva, il risultato matematico della resistenza risulta “2”; se la colonna ha due curve, la resistenza è “5”; se invece le curve sono 3, come la natura ha previsto, la resistenza diventa “10” (Fig. 1).
La colpa è dei muscoli! Le curve si creano, si mantengono tali o si alterano solo e soltanto per opera dei muscoli. Quindi, se una persona è sempre molto tesa, ansiosa, preoccupata, rifletterà tale stato nervoso sul sistema muscolare e, come conseguenza finale, su quello articolare. Ecco come le articolazioni troppo sollecitate, nel tempo si ammalano: capsuliti, sinoviti, iperpressioni articolari, compressioni discali, compressioni delle radici nervose, tendiniti, borsiti, artrosi, dolori, etc, etc. Anche gli organi interni, quando per qualche ragione sono sofferenti, possono divenire a nostra insaputa fonte di disturbo muscolo-scheletrico attraverso i continui segnali di disagio che inviano al cervello; questi segnali, chiamati “spine irritative silenti” (perché molto spesso sono silenziosi), che il cervello riceve, si traducono in eccitazioni neuro-muscolari che il corpo mette in atto, nel tentativo di difendere l’area in cui si trova l’organo sofferente. Il muscolo sa esercitare solo delle tensioni e delle compressioni, dimenticandosi spesso di rilassarsi. I muscoli sono sempre troppo tonici: questo meccanismo spiega perché tutte le persone soffrono degli stessi problemi e delle stesse patologie muscolo-articolari. Non si deve mai confondere il tono del muscolo (che significa tensione) con il suo volume (il trofismo). 
Possiamo avere muscoli molto esili, sottili, apparentemente insignificanti ma che hanno al loro interno un tono così elevato da poter distruggere una articolazione robusta come quella
dell’anca. In questo caso non ci si deve far ingannare dalla minuta apparenza, ma deve essere valutata la tensione. Non si deve mai potenziare un muscolo ipertonico; bisogna ri-allungarlo per riequilibrare la tensione. Solo allora potrà recuperare anche il suo volume per un perfetto equilibrio. Il potenziamento muscolare su un corpo sofferente e con postura alterata, non farà altro che potenziare ulteriormente i problemi che vi sono insiti. 
Ogni esercizio, sport o attività fisica dovrebbe essere praticata solo da una persona sana e comunque sempre preceduta da esercizi di riequilibrio delle tensioni e della postura. Mentre le tecniche del passato portavano le persone a fare ginnastica di potenziamento e tonificazione, oggi abbiamo le evidenze scientifiche del fatto che “riequilibrio posturale e benessere” si ottengono grazie alla maggiore libertà dalle eccessive tensioni muscolari ed articolari. Si devono dunque de-tendere e riallungare i muscoli, dato che questi passano la loro intera vita a contrarsi per far si che il corpo si muova e compia ogni gesto; dal più semplice come spingere il sangue lungo le arterie e vene, o il cibo lungo il tubo intestinale, al più complesso come quello di correre o fare sport di diverse difficoltà. I gatti, noti per la loro agilità, plasticità e scioltezza, non si stirano forse tutti i giorni e più volte al giorno? Ecco perché ogni giorno si dovrebbe fare stretching Posturale o Riequilibrio Posturale! In questo articolo ci occuperemo in modo particolare della parte più alta della colonna vertebrale: il tratto cervicale.
Questo tratto è caratterizzato da una curva lordotica che, data la fattezza delle sue articolazioni (ogni vertebra si articola con la vertebra soprastante e con quella sottostante), consente movimenti molto ampi, tali da permetterci di orientare lo sguardo in ogni direzione in modo veloce e funzionale per poter vedere e sentire nel modo migliore; per poter vedere dove mettere i piedi o parcheggiare l’auto; per cercare cibo, ripari o fuggire dai pericoli. Inoltre, dato che l’orecchio interno è dotato di un sistema di equilibrio estremamente sensibile e preciso (il labirinto, che permette orientamento e stabilità), ogni sua “staratura”, causata da posizione scorretta del tratto cervicale o della testa, da malocclusioni, si ripercuoterà sull’intera Postura alterandola.
Se quindi la lordosi cervicale presenta una curva scorretta (causata da incidenti, colpi di frusta, carattere introverso, problemi all’apparato odontostomatognatico, problemi respiratori, visivi o uditivi), la testa assumerà posizioni scorrette (troppo inclinata in avanti, indietro o inclinata da un lato).
Quando questo fenomeno si instaura, il sistema labirintico continuerà a ricevere informazioni alterate dalla scorretta posizione della testa e, come conseguenza, invierà costantemente informazioni alterate a tutto il Sistema Tonico Posturale. Ecco come si possono generare tensioni anomale in varie parti del corpo e dolori articolari.
I TRAUMI
E’ importante sottolineare che quando il tratto cervicale diviene rigido per traumi o colpi di frusta, le tensioni di questo tratto si propagano a tutte le catene muscolari, fasciali e connettivali, ma non solo: il trauma, se violento, si propaga lungo la colonna anche per colpa della dura madre, ovvero una membrana rigida che avvolge e protegge il midollo in tutta la sua lunghezza.
Quando ciò avviene, l’effetto del trauma coinvolge l’aspetto neurologico e i postumi si potranno avvertire anche al tronco, al bacino, alle gambe, ai piedi. E’ noto che il colpo di frusta genera immediata rigidità dei muscoli del collo nel tentativo di difendersi nel momento del trauma ed in seguito, per ridurre il dolore nel post-trauma (contrattura antalgica). Tale contrattura, ha la tendenza a rettificare il tratto cervicale alterando la curva fisiologica. Quando tale curva diventa rettificata o addirittura invertita, causerà notevoli disagi sia al movimento che alla stabilità: dolori, vertigini, disorientamento, difficoltà di concentrazione, sonno alterato, memoria offuscata, cefalee, nausea, formicolii o parestesie alle braccia, dolori alle spalle, disturbi visivi, disturbi uditivi, debolezza alle gambe, scrosci all’articolazione temporo-mandibolare, difficoltà deglutitoria, etc.
Questi dati ci fanno capire quanto il tratto cervicale rivesta notevole importanza e sia estremamente sensibile. Va detto che non sono solo gli incidenti gravi a modificare la curva cervicale o a causarvi processi artrosici, ma anche traumi in altre parti del corpo che per effetto delle catene muscolari raggiungono il tratto cervicale. Anche le posizioni scorrette, mantenute ogni giorno nei banchi di scuola, al lavoro (telefono tenuto aderente alle orecchie sollevando le spalle), davanti ad un computer, in auto, etc, sono fonte di alterazioni posturali.
Persino i cantanti, per ragioni professionali, sono soggetti a modificazioni della curva del tratto cervicale per poter modulare il timbro della voce. Anche lo stare seduti in modo scorretto, accasciati sulla sedia, ovvero seduti con la zona lombare in atteggiamento cifotico anziché sugli ischi mantenendo così la fisiologica lordosi, porta tutta la colonna, compreso il tratto cervicale, a dannose modificazioni (vedi esempio foto).
IN STUDIO
Quando siamo di fronte ad un paziente che lamenta problemi al tratto cervicale, prendiamo in esame tutti i sintomi che il paziente riferisce. Attraverso test chinesiologici (test che studiano e analizzano il movimento) valutiamo quali gesti, movimenti la persona esegue con difficoltà o non è più in grado di fare considerando le valutazioni che sono state fatte dal radiologo e dal medico specialista. Utilizzando la pedana stabilometrica e baropodometrica, eseguiamo altri test per capire se il problema al tratto cervicale può originare da una problematica occlusale, di disfunzione della deglutizione, visiva, o se può essere legato a qualche trauma successo prima dell’inizio dei dolori al collo. La persona dimentica ma il corpo no…
Altri test clinici vengono utilizzati per capire se il dolore cervicale può essere in relazione con qualche cicatrice derivante da traumi o da interventi chirurgici. Oggi disponiamo di una ampia ricerca che è in grado di dimostrare come una cicatrice abbia una notevolissima importanza su un piano posturale e dunque funzionale.
Una cicatrice può essere causa di dolori in aree ben lontane da dove si trova la cicatrice stessa. Oltre a quanto detto, testiamo anche la funzionalità del diaframma (principale muscolo della respirazione) perché questi ha una strettissima relazione con il tratto cervicale attraverso i muscoli respiratori accessori del collo, delle spalle e il tendine sospensore del diaframma stesso.
Moltissimi sono i casi in cui attraverso lo sblocco del diaframma, si ottiene un grande e duraturo beneficio al tratto cervicale. Non si può dunque intervenire in modo superficiale e diretto sul tratto cervicale, senza aver scoperto in primo luogo
da dove proviene il problema.
Proprio per sottolineare l’importanza e la sensibilità dell’area cervicale, elenchiamo quali conseguenze può indurre l’alterazione della curva cervicale della sua forma e fattezza: rigidità al tratto stesso, limitazione nei movimenti (a volte non si riesce neppure a fare retromarcia in automobile)
cervicalgie, cervico-brachialgie, dolori alle spalle, emicranie, cefalee, disturbi visivi (nel collo ci sono muscoli che sono innervati dagli stessi nervi che arrivano agli occhi), disturbi uditivi, disturbi al nervo trigemino, disturbi all’occlusione e all’articolazione temporo- mandibolare; disturbi della memoria, dell’orientamento, della percezione ambientale, del sonno e della concentrazione, della voce, della deglutizione, della digestione. Nel tempo potranno maturare protrusioni, artrosi, ernie discali, tensioni della duramadre e del midollo stesso arrivando alla riduzione della forza o alterazione della sensibilità alle braccia ed alle gambe.
Attraverso l’alterazione di questo tratto si favoriscono processi come il tunnel carpale, il dito a scatto, le epicondiliti, etc. Questo quadro pensiamo sia sufficiente a far conoscere l’importanza di avere e mantenere il tratto cervicale in costante ordine ed equilibrio, al fine di conservare una corretta funzione.
RIEQUILIBRIO POSTURALE CON LA TECNICA DELL’AMGD
La tecnica che utilizziamo giornalmente nei nostri studi, si basa proprio sul riequilibrio delle tensioni delle catene muscolari (responsabili delle alterazioni delle curve della colonna vertebrale) ottenendo benessere osteo-muscoloarticolare. Attraverso posture particolari, mantenute nel tempo con il costante e fondamentale utilizzo di tecniche respiratorie (a supporto della modificazione della postura), si riesce ad agire simultaneamente in ogni punto delle catene muscolari, fasciali e connettivali liberando le articolazioni imprigionate da muscoli tesi e retratti.
Pancafit® (innovativo attrezzo capace di riequilibrare la postura agendo sulla globalità delle catene muscolari), ci permette di sfruttare meglio la gravità attraverso numerosi esercizi e posture che si possono attuare. Attraverso l’Allungamento Muscolare Globale Decompensato è dunque possibile (dimostrato da molte ricerche Universitarie), restituire elasticità ai muscoli e di conseguenza alle articolazioni, consentendo così un corretto riallineamento dell’intera postura permettendo al corpo maggior funzionalità, elasticità, equilibrio, fluidità nei gesti sportivi e nei movimenti quotidiani. Ecco l’effetto visivo di un trattamento del tratto cervicale:
Cheratocono: nuove prospettive di terapia
Autore: Dott. Lucio BURATTO
Presidente della Società
Oftalmologica Italiana
e Direttore del Centro Ambrosiano
Microchirurgia Oculare
P.zza della Repubblica 21 -
20124 Milano
Tel: 02/6361191 - Fax: 02/6598875
E-mail: office@buratto.com
La cornea e le cause di alterata trasparenza
La cornea è quel tessuto trasparente che, come una calotta sferica, costituisce la parte più anteriore ed esterna del bulbo oculare. Qualunque malattia della cornea che alteri la sua struttura si traduce nella perdita, localizzata o diffusa, della sua trasparenza per formazione di tessuto cicatriziale (opaco) o di neovasi (vasi di nuova formazione in una zona in cui normalmente sono assenti) o per alterazioni della regolarità di curvatura o levigatezza.
Le malattie che possono diminuire permanentemente la trasparenza della cornea sono di tipo infiammatorio, infettivo, meccanico, tossico e distrofico. Fra queste ultime vi è il cheratocono, una malattia che colpisce prevalentemente i soggetti giovani, in particolare le donne; essa è caratterizzata dal progressivo assottigliamento e sfiancamento della cornea. Il progredire della malattia può condurre anche all’opacizzazione o alla perforazione della cornea. I pazienti affetti da cheratocono possono trarre beneficio da diversi tipi di terapia: cross linking e impianto di anelli intracorneali nei primi stadi di malattia, cheratoplastica lamellare negli stadi intermedi e cheratoplastica perforante quando ormai i danni instaurati sono importanti.
Il cross linking
Recentemente, è stata messa a punto una tecnica di terapia del cheratocono, in fase iniziale (cioè, quando ancora lo spessore e le curvature della cornea sono discretamente o completamente conservate). Questo metodo chiamato cross linking del collagene corneale consiste nell’applicazione sulla cornea di un prodotto chiamato Riboflavina o Vitamina B2; esso viene poi attivato, essendo una sostanza fotosensibile, da una luce ultravioletta della famiglia dei raggi UVA. L’azione della luce associata al farmaco, stimola la cornea rinforzando i legami tra le fibre collagene in essa contenute, determinando un rallentando dell’evoluzione della malattia e migliorandone il suo metabolismo. Lo scopo è quello di aumentare la rigidità e la resistenza delle fibre corneali.
E’ una tecnica semplice e poco invasiva rispetto alle altre proposte terapeutiche sul cheratocono.
Tecnicamente, l’intervento avviene in questa maniera. Dopo aver abraso la superficie della cornea nella sua porzione centrale, vengono instillate gocce di riboflavina ogni 3 minuti circa per 30 minuti.
Quando la riboflavina è penetrata nel tessuto corneale al punto da essere anche entrata nei liquidi intraoculari, la cornea viene irradiata con luce UV. La tecnica richiede che la cornea abbia almeno uno spessore di 400 μm (millesimi di millimetro) preoperatorio per evitare danni alla struttura profonda della cornea (endotelio) e alle cellule corneali (cheratociti).
Fatto il trattamento e compatibilmente con il processo di guarigione corneale, il paziente può riprendere l’uso della lente a contatto; anzi, sembra che la tolleranza per le lenti a contatto migliori dopo il trattamento; questo è molto importante perché per i pazienti con cheratocono le lenti a contatto sono un importante mezzo di miglioramento dell’acuità visiva ed una eventuale intolleranza si traduce in un’importante perdita.
Uno dei grandi vantaggi della terapia cross linking consiste nel fatto che si potranno ridurre il numero dei pazienti da sottoporre a trapianto, cosa di non poca importanza. Non solo ma con i moderni metodi di diagnosi, il cheratocono può essere diagnosticato precocemente e, quindi, trattato al suo insorgere per cui è possibile ottenere, in futuro, che il cheratocono non sia più una patologia che richiede l’intervento chirurgico.
I risultati ottenuti con il cross linking sono molto incoraggianti, in quanto i pazienti trattati presentano un rallentamento del processo di assottigliamento della cornea con una conseguente stabilità del difetto visivo associato alla deformazione della cornea affetta da cheratocono. In alcuni casi si è assistito anche ad una lieve riduzione del difetto visivo con conseguente miglioramento della qualità visiva.
Da qualche mese si sta lavorando per modificare la vitamina B12, in quanto legandola ad una sostanza capace di superare lo strato superficiale della cornea (epitelio), sarebbe possibile effettuare il trattamento di Crosslinking corneale in modo meno invasivo e meno fastidioso per il paziente.
Grazie all’introduzione di questo “vettore” che trasporterà la vitamina B 12 direttamente all’interno della cornea (stroma), sarà più semplice e meno invasivo il trattamento di crosslinking; non solo, sarà possibile effettuare questo trattamento anche ad altri pazienti, non solo a quelli affetti da cheratocono, ma anche a quanti presentano un assottigliamento della cornea post-chirurgico.
Per esempio nei pazienti che presentano un assottigliamento patologico (ectasia) dopo chirurgia refrattiva con Laser ad Eccimeri e che avevano presentato alterazioni del processo di cicatrizzazione dell’epitelio; in questi pazienti il cross linking trans epiteliale rappresenta una possibilità di correzione dell’assottigliamento dello stroma corneale 
senza dover correre i rischi determinati da una anomala cicatrizzazione dell’epitelio corneale. Inoltre sarà possibile applicare questo trattamento anche a pazienti affetti da cheratocono in uno stadio evolutivo più avanzato al fine di ridurre la velocità di progressione.
Il concetto di alterare la struttura macromolecolare del collagene dell’occhio è un concetto terapeutico rivoluzionario, non solo, ma questo trattamento può essere associato o combinato con altri impianti di anelli intracorneali.
La combinazione di due procedure può comportare un ulteriore elemento di miglioramento nella topografia corneale dei pazienti affetti da cheratocono.
Secondo uno studio pubblicato sul Journal of Cataract&Refractive Surgery, l’impianto nello spessore della cornea di una o due semianelli intracorneali (ICR) seguiti a distanza dal cross linking comporta migliori risultati delle due tecniche singole applicate separatamente.
L’intervento di ICR sembra utile nel cheratocono moderato o moderatamente avanzato e va eseguito per primo; poi ad occhio guarito e stabilizzato , si può procedere con il crosslinking.
Gli anelli intracorneali
L’intervento consiste nell’impiantare nello spessore della cornea di uno o due semi anelli; essi hanno la funzione di stabilizzare e di sostenere la cornea rallentando l’evoluzione della malattia e contemporaneamente migliorare l’acuità visiva. Gli anelli intracorneali si utilizzano nelle fasi iniziali della malattia, quando lo sfiancamento causa un’alterazione della superficie corneale che rende questi occhi affetti da un grado più o meno elevato di miopia ed astigmatismo.
L’intervento è di semplice esecuzione: avviene in anestesia locale, in modo ambulatoriale e si serve del nuovo laser a femtosecondi “Intralase” per la sua esecuzione.
La cheratoplastica lamellare La cheratoplastica lamellare consiste nella sostituzione degli strati anteriori alterati od opachi della cornea malata con equivalenti strati trasparenti di una cornea sana di donatore. Come abbiamo già detto all’inizio, nel cheratocono si ha un progressivo sfiancamento ed assottigliamento della cornea; quando la cornea è assottigliata o distorta dalla malattia o l’astigmatismo non è correggibile con lenti a contatto e non sono presenti opacità o esse siano localizzate soltanto nella parte anteriore dello spessore corneale, si ricorre ad una cheratoplastica lamellare.
Questo intervento ora può trarre beneficio dall’uso del laser a femtosecondi, la grande novità di questa chirurgia; il laser consente di ottenere superfici più lisce e regolari ed un intervento più standardizzabile di quello eseguibile con lame chirurgiche. I vantaggi di questa tecnica (rispetto ad una cheratoplastica perforante) sono rappresentati: - dal fatto che in esso non viene aperto il bulbo, rimanendo un intervento di superficie, ciò evita tutte le complicanze infiammatorie, settiche, emorragiche possibili invece con una procedura a “cielo aperto”; - dalla pressoché mancanza di rigetto; il rigetto avviene sempre dagli strati profondi della cornea che qui rimangono intatti e non vengono sostituiti; - dal fatto che l’intervento è più semplice e più rapido.
L’intervento di cheratoplastica perforante o trapianto perforante
In questo caso si usa un lembo di donatore, cioè un disco di forma circolare di cornea trasparente prelevato a tutto spessore da un bulbo di donatore subito dopo il decesso; esso prima di venire utilizzato viene sottoposto ad un periodo breve di conservazione, disinfezione ed esame.
L’intervento di cheratoplastica perforante è eseguibile in anestesia generale o locale; con ricovero o in maniera ambulatoriale. La novità di questi ultimi tempi sta nel fatto che con uno speciale laser a femtosecondi (Intralase) è possibile prelevare sia dall’occhio del paziente che da quello di banca il lembo da trapiantare; il lembo “tagliato” con laser presenta maggior precisione di diametro e di forma, oltre che bordi più lisci e regolari. Dopo un trapianto perforante esiste sempre il rischio di rigetto; la sorveglianza del paziente deve perciò essere continua, frequente, scrupolosa. Il minimo segno (arrossamento, senso di corpo estraneo, diminuzione dell’acuità visiva etc.) deve essere prontamente riferito dal paziente, in modo che lo specialista possa accertarsi della sua causa e mettere in atto i provvedimenti più idonei al caso. Conclusioni Il cheratocono è una malattia che non trova nella chirurgia tecniche
altamente soddisfacenti, come ad esempio nella chirurgia della cataratta o della miopia ma i risultati delle tecniche di cheratoplastica sono sufficientemente soddisfacenti e sono comunque migliorate, dal perfezionamento della tecnica chirurgica adottata, dalle innovazioni strumentali e da tutte le precauzioni messe in atto per il prelievo e la conservazione del lembo da trapiantare.
Certamente, con la diffusione del cross linking, si avranno per il futuro minori necessità di eseguire trapianti di cornea con non pochi vantaggi per il paziente.
Il laser a femtosecondi:nuove rivoluzionarie applicazioni
Un altro passo avanti verso una vista migliore, con il laser che taglia al posto della lama metallica! Intralase è uno strumento che lavora in femtosecondi, l’energia laser focalizzata in un punto induce la trasformazione del materiale colpito in gas (disintegrazione del materiale); esso può essere eseguito su un piano orizzontale e, in tal caso, si ottiene un’azione equivalente ad un taglio orizzontale o su un piano verticale e si ottiene un’incisione. 
Intralase trova interessanti applicazioni in chirurgia refrattiva (correzione di miopia, astigmatismo, ipermetropia) ma anche nella chirurgia del trapianto di cornea, dove può essere usato per tagliare strati di tessuto a varie profondità per semplificare la procedura e renderla più prevedibile e sicura. I benefici del taglio con Intralase sono:
• “Taglio senza lama” scompare l’uso delle lame metalliche; il paziente può avere una “procedura” completamente laser; la chirurgia è meglio programmabile in quanto non “chirurgo dipendente”
• Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del taglio corneale sia verticale che orizzontale, ciò migliora la qualità delle superfici e gli altri parametri dell’intervento.