“Il ciclo”
Occorre rapidamente ricordare che il cosiddetto “ciclo” é scandito dal flusso mestruale che rappresenta la sola manifestazione tangibile dell’esistenza, appunto, di un ciclo mestruale; esso é il risultato del complesso gioco degli ormoni sessuali su un tessuto recettore privilegiato, cioè l’endometrio (la mucosa che riveste internamente la cavità uterina, una sorta di moquette che si rigenera mensilmente).
Gli ormoni
Tra gli ormoni sessuali, la classe determinante é rappresentata dagli estrogeni i quali sono i soli a poter esercitare la loro azione su un endometrio a riposo, promuovendo una sua attività proliferativa.
L’altra classe di ormoni sessuali, i progestinici, possono, di contro, agire sull’endometrio soltanto se quest’ultimo é già stato adeguatamente preparato dagli estrogeni. Si può dunque già comprendere come in assenza di estrogeni non possa verificarsi una mestruazione perché appunto l’endometrio non sarà proliferato e quindi non potrà desquamare.
Amenorrea
Si definisce con il termine di AMENORREA l’assenza di flussi mestruali per almeno tre mesi in un soggetto che precedentemente mestruava (Amenorrea SECONDARIA) oppure la non comparsa del menarca (cioè la prima mestruazione) al compimento del 16° anno di vita (Amenorrea PRIMARIA).
Dal punto di vista clinico, però, si preferisce distinguere le varie forme di amenorrea in base alla causa. Per semplificare, distingueremo:
A) Amenorrea di origine ipotalamica;
B) Amenorrea di origine ovarica;
C) Amenorrea di origine uterina;
D) Amenorrea di origine extragenitale.
Amenorrea di origine ipotalamica
L’ipotalamo è quella regione del cervello dove si trovano i centri che controllano il sistema nervoso vegetativo e che coordina i processi più importanti dell’equilibrio organico e nella quale vengono prodotti i cosiddetti ormoni ipotalamici; Esistono forme congenite e forme acquisite di amenorrea ipotalamica.
Forme congenite: si tratta di condizioni assai rare quali la sindrome di Kallman, la sindrome di Laurance Moon-Biedl, difetti di sviluppo encefalico, ecc.
Forme acquisite: possono essere sostenute da diverse condizioni quali:
- Iperprolattinemia (eccessiva produzione ipofisaria di Prolattina dovuta ad un difetto di Dopamina ipotalamica o ad un adenoma ipofisario) che si accompagna spesso ad anovulazione cronica e amenorrea.
- Eccessiva riduzione del peso corporeo (es. neIl’anoressia nervosa) che si accompagna ad una riduzione dell’attività del GnRH (fattore ormonale prodotto nell’ipotalamo e diretto al lobo anteriore dell’ipofisi).
- Traumi psichici che influenzano con meccanismo analogo la secrezione di GnRH (rientra fra questi anche la pseudociesi o gravidanza immaginaria)
- Lesioni organiche quali processi infiammatori, traumi meccanici, neoplasie, terapie radianti, ecc.
Amenorrea di origine ovarica
Esistono diversi quadri di amenorrea ovarica; fra questi ricordiamo:
- Sindrome dell’ovaio policistico si tratta di una condizione nella quale esiste un’eccessiva secrezione di androgeni prodotti daIl’ovaio che finisce per determinare un quadro clinico caratterizzato, nelle forme più eclatanti, da sterilità, irsutismo o ipertricosi, obesità, amenorrea secondaria con conseguente cronica anovularietà.
- Menopausa precoce condizione la cui etiologia è ancora in parte sconosciuta ma nella quale meccanismi di tipo genetico-familiare e forse anche autoimmune vengono sempre più chiamati in causa.
Il quadro è caratterizzato da un precoce esaurimento funzionale dell’ovaio per cui intervengono alterazioni del ciclo mestruale dapprima sotto forma di oligomenorrea con cicli anovulari per arrivare poi all’amenorrea secondaria.
- Sindrome dell’ovaio resistente è una condizione che si manifesta in giovani donne con normale sviluppo puberale e normali caratteri sessuali secondari ma con amenorrea primitiva o secondaria dovuta forse alla presenza di anticorpi antirecettori ovarici o per l’esistenza di un difetto recettoriale o postrecettoriale.
- Altre condizioni esistono poi forme di amenorrea secondaria a tumori ormono-secernenti dell’ovaio o a lesioni ovariche di varia natura (infiammatoria, infettiva, radiante, ecc;)
Amenorrea di origine uterina
Si riconoscono essenzialmente due forme di amenorrea uterina:
- Amenorrea da sinechie o aderenze intrauterine: Si tratta di una condizione (nota anche come sindrome di Asherman) che si può riscontrare, anche se non frequentemente, dopo raschiamenti della cavità uterina ad esempio per metrorragie (sanguinamento di origine uterina) postpartum o per aborto.
Amenorree secondarie a malformazioni uterine: possono essere di natura congenita (es. agenesia utero-vaginale o sindrome di Rokitansky caratterizzata da atresia uterina, aplasia vaginale e ovaie normali) oppure, più frequentemente, di natura acquisita (infettive quali la TBC, traumatiche, tossiche, da farmaci, ecc.)
Amenorree di origine extragenitale
Tra le condizioni patologiche a carico di altre ghiandole endocrine che possono indurre alterazioni del ciclo mestruale e, in particolare, amenorrea ricordiamo principalmente quelle di origine corticosurrenalica e quelle di origine tiroidea.
Per quanto riguarda le prime, si tratta di condizioni caratterizzate da un quadro più o meno diretto di iperandrogenismo cui si associano varie alterazioni del ciclo di cui l’amenorrea secondaria rappresenta una delle più frequenti. Ricordiamo, solo a titolo esemplificativo e mnemonico, la sindrome di Cushin, l’iperandrogenismo corticosurrenalico postpuberale, i tumori corticosurrenalici, ecc.
Per quando riguarda le alterazioni del ciclo conseguenti a patologia tiroidea, occorre sottolineare che tanto l’iperfunzione (ipertiroidismo) che l’iporfunzione (ipotiroidismo) possono influire sulla normale regolazione dei cicli mestruali. Nel primo caso, i livelli circolanti di androgeni ed estrogeni risultano aumentati per cui si verifica una situazione simile a quella che si ha nell’ovaio policistico, di cui abbiamo già parlato, con cicli anovulari e, in genere, oligomenorrea o amenorrea secondaria.
Nel secondo caso, si verifica un’inappropriata secrezione delle gonadotropine conseguente all’eccessiva conversione di androgeni in estrogeni (estradiolo prima e poi estriolo) con conseguente disfunzione ovarica.
Bisogna, infine, ricordare che un certo numero di iperprolattinemie patologiche è dovuto aduna condizione di ipotiroidismo.
Brevi considerazioni terapeutiche
Non esiste una terapia dell’amenorrea, intesa come entità nosologica a sé, ma esistono strumenti terapeutici che non possono prescindere dalle cause dell’assenza del ciclo. Non solo, occorre tenere presente molte altre variabili (età, situazione emotiva, abitudini di vita, ecc;) la cui importanza può non essere marginale nel valutare un quadro di amenorrea e per poterlo differenziare da situazioni chiaramente patologiche.
Comunque, in genere, la terapia delle alterazioni del ciclo mestruale è una terapia medica, in particolare, ormonale, tranne nei casi in cui l’amenorrea sia una delle conseguenze di condizioni patologiche non disfunzionali (es. neoplasie, malformazioni, processi infiammatori o infettivi) in cui il trattamento chirurgico o medico deve mirare alla risoluzione della patologia primitiva.
Sandro Viglino
Specialista in Ginecologia e Ostetrica
Pubblicazione Dicembre 1996